Bloggen går på juleferie

Tak for i år. Vi ses igen i uge 1.

Mange hilsner
Jette, Trine og Louise
Videnspredning i Sundhedsvæsenet / Danske Regioner

Hvor tit skal vi genopfinde den dybe tallerken?

Mange års erfaring i hospitalsverdenen har udstyret mig med nogle fordomme. Lad mig nævne et par her:

Hospitalsansatte er professionelle og idérige mennesker, der ofte har et højt selvværd. Det betyder, at egne ideer pr. definition er bedre end naboens. Hvis vi kalder noget for f.eks. "Vejle modellen", så kan vi være ret sikre på, at andre hospitaler vil være meget modvillige mht. at kopiere denne idé. Ganske anderledes i den kommercielle private sektor, hvor jeg også har tilbragt nogle år af mit arbejdsliv - her lever mange af at kopiere andres successer i en fart og så gentage dem, bare lidt billigere.

Hospitalsansatte er ofte højt specialiserede mennesker, som ofte er dybt optaget af deres fag og deres egen arbejdsplads. Det betyder, at mange kun sjældent løfter blikket og kigger over til naboafdelingen eller nabohospitalet for at se, om de har fundet på noget smart, man med fordel vil kunne overføre til sig selv. Endvidere er der heller ikke den store tradition for at fortælle hinanden om sine successer, ud over hvad lægerne skriver om i videnskabelige tidsskrifter.

Kobler man disse to fordomme, så vil man som hospitalsdirektør jævnligt opleve, at man rundt omkring på afdelingerne kan se den samme dybe tallerken bliver genopfundet med små variationer igen og igen. Det er selvfølgelig vældig godt for de indvolverede medarbejderes engagement - det her er min idé, jeg har selv fundet på den - men ikke nødvendigvis særlig omkostningseffektivt.

What to do?

På Frederiksberg Hospital (og ja, jeg ved godt, at ved at skrive dette, har jeg allerede forstyrret muligheden for, at andre gør noget tilsvarende... ) har vi et Innovationsforum. Nogle gange om året samler vi ca. 40 håndplukkede medarbejdere og ledere; håndplukkede i retning af at være idérige og optaget af at føre deres idéer ud i livet. På disse møder udvikles nye ideer via div. processuelle konsulenttricks. Det rigtigt interessante er, at en del af disse idéer viser sig at være nemme at føre ud i virkeligheden, fordi andre medlemmer i Innovationsforum allerede har opfundet noget lignende før. Så på den måde beriger disse kreative hoveder hinanden på en ret lavpraktisk måde, og mange af medarbejdernes idéer kan føres ud i livet uden store nye omkostninger. Se det er vidensdeling...

Viden i Sundhedssektoren

Jeg har nu fulgt debatten her på "hovederne på bloggen" siden starten - spændende men også lidt vanskeligt, når man ikke er en sundhedsfaglig person.

Derfor kunne jeg godt tænke mig at invitere jer alle til en generel debat om viden i sundhedssektoren (som ViS jo i sidste ende har sigte på, tror jeg).

Vigtigt er det - Sundhedsarbejde opleves nok som noget meget praktisk - men er stadig videnarbejde - forstået som konkret anvendelse af viden. Klinisk viden -ja og viden om processer og organisering.

Jeg tænker man kunne stille tre spørgsmål:

1. Hvad gør man i Sundhedssektoren for at sikre videndeling /-spredning?

Eksempelvis:

Hvordan sikrer kvalitetssikring og akkreditering at den rigtige og opdaterede viden anvendes? Hvordan opsamles erfaringer - f.eks. fra større og gentagne operationer/behandlingsforløb eller andre processer? Findes der dedikerede videnspersoner ("knowledge managers") på sygehuse / i afdelinger? Hvordan anvendes IT - intranet - teknologi - til at sikre adgang til / tilgængelighed til den bedste/nyeste viden?

2. Hvilke barrierer er der for videndeling/-spredning i sundhedssektoren?

Eksempelvis:

Er der kommunikationsproblemer mellem forskellige faggrupper?

Hvad betyder "not invented here"-problematikken i sundhedssektoren - det at vi er lidt mistænksomme overfor viden fra andre?

Hvad betyder det, at man selvfølgelig må gå efter en nul-fejls-kultur?

Har man så travlt med "brandslukning" - at man ikke har tid til at opsøge ny viden og bedre metoder?

3. Hvad kan man gøre for at overvinde barriererne?

Eksempelvis:

Hvordan forbedres kommunikation og samarbejde mellem faggrupperne?

Hvordan kombineres nul-fejls-målet med åbenhed om og læring af fejl?

Hvordan prioriteres tid i det daglige til indhentning af viden/erfaringer, der kan gøre arbejdet bedre og mere effektivt?

Der er mange andre spørgsmål, som kunne stilles? - Du er velkommen til at supplere.

Men giv også gerne nogle svar - ved fælles hjælp kunne vi måske komme frem til nogle konklusioner og forslag.

Bedre monitorering af patientskader er på vej...

Arne Poulstrup, Center for Kvalitet, Region Syddanmark.
En del læsere vil være bekendt med det faktum, at selv om sygehusene indrapporterer utilsigtede hændelser (UTH) (og skader) i tusindvis, udgør denne sum kun mellem 8-10% af de samlede antal UTH på vore sygehuse. En del sygehuse bruger et værktøj kaldes Global Trigger Tool (GTT) til at komme det sande tal nærmere. GTT, der i sin essens går ud på at finde markører for mulige skader ved at screene et antal journaler (20 stk. hver måned), kan med en høj grad af sikkerhed finde 30-40 % af skaderne. Når journaler med triggere er fundet, skal et hold af klinikere gennemgå dem for at finde ud af, om den pågældende trigger også dækker over en egentlig skade.
GTT er pt. det bedste monitoreringsværktøj vi har. Men det kræver en del tid og håndarbejde fra en gruppe klinikeres side for at virke efter hensigten. Gør man som foreskrevet får man til gengæld et godt overblik over sikkerheden - eller mangel på samme - i sin virksomhed.
Nu har svenskerne på Karolinska Universitetssygehus i Stockholm imidlertid sammen med SAS Inst. udviklet en halvautomatiseret teknik, så deres elektroniske journaler kan screenes for triggere(markører) via et software program. Programmet er for de fleste triggeres vedkommende bedre end den manuelle, og man har på Karolinska besluttet udelukkende at bruge den elektroniske screening. Det sparer en arbejdsgang, og det betyder, at man nu kan screene på afdelingsniveau og at man kan gøre det hver uge. Ud over monitorering bruger man nu også resultaterne i direkte lærings-øjemed på afdelingerne.
I Region Syddanmark overvejer vi nu, hvordan vi kan gøre brug af dette fremskridt. GTT gør ikke i sig selv sygehusene sikrere, men resultaterne af værktøjet kan være med til at holde overblikket , ledelsesmæssigt fokus og læring.
Venlg hilsen
Arne Poustrup

Nul-tolerance over for tryksår

Hver gang en patient udvikler tryksår, er det en alarmerende begivenhed. Tilfældet bliver grundigt analyseret, for at man kan drage læring, så den samme ulykke ikke skal ramme andre patienter. Utopi eller virkelighed?

Sådan er praksis i et stort sygehusfællesskab i Wales, Abertawe Bro Morganwg (ABM) universitetshospital, der består af fire store og en række mindre sygehuse i Swansea. På sygehuset med i alt 92 afdelinger og 2800 senge var der i løbet af hele oktober måned kun fire patienter, der fik tryksår under indlæggelsen.

For bare fem år siden havde det store walisiske hospital lige så mange patienter med tryksår som andre sygehuse. Ca. 13 % udviklede et tryksår, mens de var indlagt. Det svarer nogenlunde til niveauet i Danmark, hvor en oversigt fra 2009 viser, at mellem seks og 23 % af patienter på danske sygehuse har åbne tryksår, og endnu flere har begyndende trykskader, der viser sig som rød hud.

ABM universitetshospitalet i Wales besluttede at gøre noget ved problemet i forbindelse med den walisiske patientsikkerhedskampagne 1000 Lives Campaign, der startede i 2008. Hospitalet indførte et program, SKIN Bundle, der svarer til Tryksårpakken i projektet Patientsikkert Sygehus. SKIN Bundle sikrer, at patienter i risiko for tryksår systematisk tjekkes for faktorer, der kan udløse en trykskade: fx om de ligger rigtigt, om de er blevet vendt, om de er våde, om de har fået nok at spise og drikke.

Siden er tryksår blevet en sjældenhed. Der var ni i august, otte i september og i oktober altså kun fire. Swansea-hospitalerne er et godt eksempel på, at det er muligt at eliminere patientskader, som ellers er blevet betragtet som en naturlig og uundgåelig følge af at være syg og svagelig, have dårligt blodomløb og at ligge på hospitalet. Nu opstår der så få tryksår, at hver enkelt tilfælde kan analyseres og årsagerne kortlægges, for at skaden ikke skal ske igen.

Waliserne er nået så vidt ved at indføre en række nye systematiske arbejdsgange, men først og fremmest ved at indføre ”nultolerance” over for tryksår. Hypotesen er, at skaderne kan undgås, og hypotesen holder åbenbart stik.

Nu glæder vi os til at vise at det samme kan lade sig gøre i Patientsikkert Sygehus.

Udskrivningsbreve igen igen

Med samme præcision som militærets forårsmanøvre bringer medierne et par gange om året opgørelser som viser, at det fortsat halter i kommunikationen mellem sygehuse og almen praksis. Det sker så i denne weekend.

På trods af moderne kommunikationsmidler, sundhedsaftaler, referenceprogrammer, akkreditering og patientpakker lykkes det fortsat kun i gennemsnit at få godt 2/3 af udskrivningsbrevene fra sygehusene ud til de praktiserende læger indenfor en arbejdsuge fra patienten er udskrevet fra sygehusene.

Det er uacceptabelt og udtryk for mangel på respekt fra sygehuslægerne overfor almen praksis, at opgaven ikke løses bedre. Skal almen praksis fungere som gatekeeper så skal udskrivningsbrevene dikteres og udsendes så der kan følges op på den behandling patienten har fået. Det elektroniske medicinkort vil fremover sikre at medicinordinationerne koordineres on time. Referenceprogrammer og forløbspakker vil minimere opgaven til kun af bestå i at udforme korte afvigelsesrapporter. Digtial diktering og talegenkendelse har effektiviseret mulighederne for at sekretæropgaven ikke bliver flaskehalsen. Nu må der rykkes.

Det må kunne gøres bedre, så er der sygehuse der har løst problemet og gennem en længere periode har dokumenteret dette så kom frem og fortæl hvad I har gjort så vi andre kan lære det.

Praktiserende lægers direkte adgang til CT-scanning

Det påstås, at det er sund økonomisk og medicinsk fornuft at rationere praktiserende lægers mulighed for at henvise direkte til mere avanceret billeddiagnostik, herunder CT og MR. Talrige gange har jeg været i litteraturen og har endnu ikke kunnet finde bevis for denne fornuft. Tværtimod.

Her er et eksempel hvor man har givet alment praktiserende læger mulighed for at henvise direkte til CT for udredning af daglig hovedpine. Man undersøgte hvilke resultater man fik af undersøgelserne, hvilken betydning det havde for brug af CT og speciallæger samt praktiserende lægers tilfredshed med ordningen.

Over ni år blev der henvist og udført 4404 CT scanninger og i 461 (10,5%) fandt man noget abnormt og i 60 (1,4%) tilfælde var dette forklaringen på hovedpinen. Ved direkte adgang undgik man henvisning til specialist for 86% af patienterne.
47% af lægerne angav denne henvisningsrute til at være deres foretrukne ved den konkrete problemstilling. Hvis ikke muligheden for CT var der ville de have henvist til neurolog eller intern mediciner.

Alt i alt ville den direkte adgang til CT-scanning således være en nettobesparelse og gav oftest anledning til at patienterne kunne beroliges med at deres hovedpine ikke skyldtes noget alvorligt på scanningen.

Det er værd at iværksætte lokale forsøg med dette i Danmark og samtidig sikre at specialisterne ikke bruges til at ordinere CT-scanninger på patienter henvist fra almen praksis.

Kilde: Simpson, G et al. British Journal of General Practice. 2010;60:897-901

"Indavl" og vidensspredning

Her for en times tid siden blev jeg ringet op af en journalist, som ville have en kommentar til at man ved at kigge på de danske sygehusdirektørers ledelsesmæssige baggrund kunne konstatere at kun 3 ud af landets sygehusdirektører har passeret Storebælt i forbindelse med deres sidste ansættelse.

Umiddelbart var det lidt overraskende for mig. Mit billede var egentlig at man rejste på kryds og tværs i landet for at få et spændende job. Vi har her i Nordjylland bl.a. ofte kunnet rekruttere ”gamle” nordjyder, som ønskede at vende hjem med familien til den landsdel, hvor de er født og opvokset og hvor der er højt til himlen og en flot og rekreativ natur. Men man må jo bøje sig for fakta, når virkeligheden er en anden end man tror.

Jeg har flere gange ved selvsyn konstateret, at der er god energi i at rekruttere en leder fra en anden Region oftest naboregionen, fordi det på en direkte måde bringer gode erfaringer ind i organisationen. Man kan næsten sige at vidensdelingen kommer af sig selv. Omvendt er der også fordele ved at rekruttere fra egne rækker fordi det giver kontinuitet og sikrer at man hurtigt er tilbage i en stabil driftsituation.

Men når nu virkeligheden er som den er og Storebælt åbenbart udgør en grænse som ikke så ofte bliver passeret i rekrutteringsmæssig sammenhæng. Ja så bliver det meget vigtigt, at vi er os det bevidst og sikrer vidensdelingen på andre måder bl.a. via en blog som denne. Det gælder i mindst samme omfang erfaringer og viden fra andre sektorer og kulturer, idet vores sygehusdirektører i udstrakt grad er rekrutteret fra andre jobs i sundhedsvæsenet og ofte aldrig har været ansat andre steder.

Den første forudsætning for at gøre noget ved et problem er jo erkendelsen af dets eksistens så kan vi jo overveje om vi vil gøre noget ved det næste gang vi skal rekruttere en sygehusdirektør eller vi vil sikre vidensspredningen på andre måder.

Vi vil mindes Peter Rhode

Torsdag d. 25. november 2010 døde Peter Rhode, afdelingschef for Center for Kvalitetsudvikling, Region Midtjylland pludseligt i en alder af 57 år. Det er et stort tab for os alle.

Peter har om nogen været med til at sætte dagsordenen for kvalitetsudvikling i Danmark, både i sundheds- og socialsektoren.

Peter var et generøst menneske - et menneske med uhyrlig energi og en mulighedernes mand. Og han øsede flittigt af det hele til alle os, der kom i berøring med ham og som arbejdede sammen med ham. Han var en god ven, mere enkelt kan det ikke siges. For man blev berørt når man var sammen med Peter - af hans omsorg, hans humør, hans ligefremhed og gå-på-mod og interesse.

Han lærte os at ting lader sig gøre uanset hvor umuligt, det kan se ud. Han lærte os, at vi kan gøre noget, hvis vi vil. Han lærte os, at alting ikke behøver at være, som de ser ud til at være. Han spurgte til vi opdagede, hvad han var ude på. At udfordre os - at fremtvinge de bedste løsninger.

Peter var en af pionererne indenfor kvalitetsudvikling i Danmark. Han var en ildsjæl, der brændte for de opgaver, han påtog sig. Peter havde et stort netværk, for han blandede sig med sine store menneskelige kvaliteter sig i alt muligt.

Sideløbende med sine ledelsesopgaver var han aktiv i bestyrelsesarbejde i blandt andet Dansk Selskab for Kvalitet i Sundhedssektoren, Forum for Kvalitet og Udvikling i Offentlig Service og Peter Sabroe Seminariet i Århus. Han var endvidere formand for Dansk Evalueringsselskab fra 2007.

Peter Rhode efterlader sig sin hustru, to voksne døtre og to børnebørn. Mine tanker går til familien.

Jeg var en af de heldige, der gennem flere år fik mulighed for nyde godt af Peters kvaliteter. Og jeg fatter endnu ikke, at jeg ikke skal møde ham igen - som en hamrende god kollega, som en inspirator, som en rejseledsager på vores mange ture til konferencer om kvalitetsudvikling og som en god ven, der altid var parat til at lægge øret til.

Æret være Peter Rhodes minde.

Toget er aflyst, posten kom ikke ud…

Toget er aflyst, posten når ikke ud, politiet fraråder udkørsel og bæltekøretøjer er sat ind. Imens besøger Lægevagten fru Hansen, der ikke kan få luft.

Hendes mand har ringet til lungemedicinsk afdeling, som de har fået at vide, de bare skal ringe til. Men det er lørdag eftermiddag og på afdelingen er der mødt færre end normalt. Det sner meget udenfor og politiet fraråder al udkørsel. Så Hansen får besked på at ringe til Lægevagten i Århus.

På køleskabet hænger kontaktkortet til lungemedicinsk afdeling. Telefonnumre og et billede af en der hedder Kirsten, som er iltsygeplejerske. Og overlægens navn er skrevet på med kuglepen… Og så står der ”helst mellem kl. 9-15”.

Nu er det lørdag aften. Fru Hansen var til frokost hos et par venner for første gang i mange måneder. Hun har også lidt skøre knogler og noget med sukkersyge. De to sidste ting ordner hendes egen læge, men det med lungerne står sygehuset for. Så hendes egen læge vidste ikke om hun kunne tage iltapparatet med i byen. Nu er det som om hun ikke kan få luft. Hun hiver efter vejret og er bange!

Hansen er meget bange for hvordan han skal få hjælp til sin kæreste kone. Han ringer til Lægevagten. Han er nummer 4 i køen, men meget snart får han en mand i røret. Det er en læge, der spørger hvad han kan gøre. Hansen er lettet og fortæller. Lægen, der hedder Søren, kender med det samme til problemstillingen. Han står selv for behandlingen af mange KOL-patienter i sin praksis. Hurtigt spørger han til symptomer, historie og medicinsk behandling. Der er ikke behov for en ambulance og en indlæggelse, men der bør lige køre en læge ud til fru Hansen for at få det hele under kontrol så weekenden kan blive rimelig. Efter 6 minutter kan Hansen roligt holde sin kones hånd igen.

Via sin PC sender Søren en besked til besøgslægen i Silkeborgområdet. Hun ser med det samme på sin PC i bilen, at de skal på et besøg hos fru Hansen og beder chaufføren køre de 27 km forbi en væltet lastbil og en del snedriver. Kommunen har ikke kunnet rydde sne pga. alt for meget sne. Så det er godt at taxichaufføren har lånt en firehjulstrækker i aften!

Besøgslægen, der hedder Marianne, ringer på, og smiler til Hansen, der lukker op: ”Det er Lægevagten. Jeg har fået at vide at I gerne vil have besøg af mig. Må jeg komme ind?”

Posten kom ikke ud, togene var aflyst, politiet kørte ikke, kommunen ryddede ikke sne. Men Lægevagten kører stadig. Hvorfor egentlig det?

Det der med patientinddragelse; det er svært...

Arne Poulstrup, Centerchef, Center for Kvalitet, Region Syddanmark
Mine medarbejdere og jeg har længe gået og funderet over, hvordan vi kan reelt kan bringe medinddrage patienterne, så det giver mening for dem og for sundhedsvæsenet.
Det med at udpege nogle patienter til at repræsentere andre eller dem alle, giver store problemer med hvem de reelt repræsenterer: sig selv, samme gruppe patienter eller bare "patienter".
Vi er kommet til foreløbige slutning, at vi er nødt til at dele problemstillingen op i niveauer.
Dvs efter om det er patienten, der skal høres (og føle sig medinddraget), eller det er afdelingen eller systemet, der har brug for informationer til forbedringer.
Den enkelte patient bliver bedst hørt og inddraget under selv indlæggelsen, f.eks. via planlagte samtaler/konsultation, og ved at give sin kommentar ved udskrivelsen, f.eks. via spørgsmål på en infostander.
Afdelingen får bedst respons via grupper af ressourcestærke ptt. som f.eks. fokusgrupper (cancer, KOL, nyreptt. etc.)
Afdelinger, ledelser, stabsfunktioner får bedst respons via den årlige, landsdækkende patienttilfredshedsundersøgelse (LUP).
Jeg vil gerne høre, hvad andre har af overvejelser. For vi er jo alle enige om, at det med "patienten i centrum" og at borgeren/patienten skal høres og bruges som en ressource, hører et moderne sundhedsvæsen til. Jeg synes blot, at det går meget langsomt med at finde den rette måde at gøre det på.
Venlig hilsen
Arne Poulstrup

Er it overhovedet relevant for kvalitet i sundhedsvæsenet?

For mig at se et temmelig enkelt spørgsmål at besvare, og det kom derfor helt bag på mig, da jeg for nylig i uddannelsessektoren blev mødt med en holdning om, at it-understøttelse er temmelig uinteressant for kvalitetsarbejdet i sundhedsvæsenet.
It understøtter allerede i dag kvalitetsarbejdet i sundhedsvæsenet, men desværre isoleret i forhold til de enkelte kvalitetssikringsinitiativer:

- Kliniske databaser har både it-understøttet datafangst og dataudtræk, men på en måde som gør, at klinikerne udsættes for at skulle dobbeltregistrere informationerne i både patientjournalen og den kliniske database.
- Utilsigtede hændelser kan elektronisk indberettes til Dansk Patientsikkerhedsdatabase. Desværre ses det kun i ringe grad, at it anvendes til at støtte klinikerne i at undgå fejl, der kan forebygges.
- Alle hospitaler skal akkrediteres efter den danske kvalitetsmodel (DDKM), og da kvalitetsinitiativer ofte er forbundet med yderligere dokumentation og dobbeltregistrering, er det forståeligt, at Lægeforeningen i deres politik for sundheds-it 2008 fremfører, at de ikke kan acceptere, at DDKM tages i brug, før it-systemerne kan understøtte modellen (Lægeforeningens politik for sundheds-it, 2008).
Der er fra min side ingen tvivl om, at kvalitetsarbejdet i sundhedsvæsenet har stor værdi for patienterne, og at klinikerne bakker op om initiativerne. Det er dog også mit indtryk, at kvalitetsarbejdet giver anledning til øgede dokumentationskrav, og det er her, jeg mener, at it er relevant!

Visionen om, at klinikerne kun skal dokumentere informationerne én gang, og at data efterfølgende kan genbruges til fx kvalitetsudvikling blev for første gang formuleret i forbindelse med Grundstruktur for Elektronisk Patientjournal (G-EPJ). G-EPJ satte gang i debatten om balancen mellem fri tekst og strukturerede data i den kliniske dokumentation, hvor den fri tekst er fremherskende i lægejournalen og strukturerede data en forudsætning for at kunne genbruge data. Her 10 år efter er vi blevet klogere, og debatten er ikke længere et spørgsmål om enten-eller, men et spørgsmål om at finde ud af, hvornår det er relevant at kunne genbruge data.

Visionen om at sammentænke it og kvalitet er heldigvis inkluderet i Regionernes Sundheds-it (RSI) pejlemærker for sundheds-it 2010, hvor det anføres, at Kvalitet er et gennemgående element i alle pejlemærkerne, da det er en grundlæggende præmis, at regionernes sundheds-it indsats skal føre til, at patienterne får en bedre kvalitet (RSI).

Så det er mit håb, at det ikke kun er it-organisationerne i sundhedssektoren, der har denne vision, men at også kvalitetsorganisationer og klinikere kan se, at it fortsat har potentialet til at støtte klinikerne i det daglige kvalitetsarbejde og derigennem fremme kvalitetsudviklingen i sundhedsvæsenet.

En overset effekt af kvalitetshonorering!

I Storbritannien valgte man i 2004 at indføre en særlig honorering af alment praktiserende læger kaldet Quality and Outcome Framwork (QOF). Det går i alt sin simpelhed ud på, at lægerne (eller rettere deres praksis) ved at kode deres kronikere og andre væsentlige mål som vaccinations- og screeningsgrad kunne opnå et særligt kvalitetshonorar oven i deres normale honorar. Vel at mærke hvis de opfyldte de opstillede målkrav.

Se, - det troede man ikke ville blive særlig dyrt, men man fandt hurtigt ud af lægerne i den grad gik i arbejdstøjet og høstede en (alt for) stor ekstraindtægt. Det siger de selv og rygterne siger, at man nu kan få en ”Mercedes QOF” i England…. Nå, men det er såmænd ikke lægernes skyld, men administratorer der ikke troede på lægernes evner.

Siden indførelsen af QOF har man så tvivlet på om man fik noget for pengene. Med god grund! Flere artikler peger på at udviklingen nok var kommet alligevel pga. det løbende kvalitetsarbejde og brug af indikatorer. Der er også en til tider negativ indstilling til den slags i andre lande, herunder i Danmark.
Der er alligevel nogle ting man glemmer i hele snakken. Og det er to meget vigtige forhold:

1. At sætte ind så befolkningsnært som i almen praksis betyder at man rammer meget bredt og dermed opnår en meget stor påvirkning af den generelle sundhed. Det svarer til at man frem for at skubbe lidt på isbjergets top, får et solidt skub helt nede i bunden af isbjerget og dermed flyttes der sundhed i stor målestok og ikke kun for nogle enkle meget syge på ambulatorierne.

2. At hæve den gennemsnitlige kvalitet er ikke det eneste man skal gå efter. Man har også ofte en hale af praksis med dårlig kvalitet. Og hvis den ”fanges ind” så hæver man kvaliteten overordentlig meget. Det er i halen at overdødeligheden fremkommer. Variationen mellem praksis bliver mindre og det kan næsten kun gøres ved at de dårligste bliver meget bedre.

Og disse to ting er netop effekten af QOF og dem skal vi huske, når vi diskuterer effekten af skabe et godt incitament for at have en god kvalitet af behandlingen i almen praksis.

Se evt. dokumentation for punkt 2 her: Br J Gen Pract 2010;DOI:10.3399/bjgp10X515340.

Bruger danske læger diagnostiske beslutningsstøtteværktøjer?

"Genius diagnosticians make great stories, but they don't make great health care. The idea is to make accuracy reliable, not heroic” said Don Berwick, president of the IHI, famously in an interview.


Sådan indledes hjemmesiden for et diagnostisk beslutningsstøtte-værktøj, som hedder Isabel Healthcare. Umiddelbart virker det smart, og jeg ved af bitter personlig erfaring, hvor vigtigt det er at diagnoser stilles korrekt. Der begås diagnostiske fejl med en vis hyppighed, nogle gange med alvorlige konsekvenser for patienten.
Det vækker min nysgerrighed:

1) I hvilket omfang benyttes diagnostiske programmer i det danske sundhedsvæsen?
2) Hvilke fordele og faldgruber kan der være ved sådanne?
3) Er lige præcis Isabel et godt program?

Måske kunne en nysgerrig læge eller to afprøve systemet med fokus på deres eget speciale og skrive kommentarer her? Der er mulighed for en gratis prøveversion i 10 dage.

Læs mere her: http://www.isabelhealthcare.com/home/default

Videnspedning - det sjorve før evidens

Jeg var fredag til disputatsforsvar. Nu dr. med Linda basse forsvarede sin afhandling om accelererede operationsforløb. Et fantastisk arbejde som nu blev belønnet med den medicinske doktorgrad. Den ene undersøgelse viste, at der ikke var forskel på patienter behandlet med kikkertkirurgi og patienter opereret med en gammeldags operation med en god behandling efter.
Den ene opponent spurgte indtil hvorfor det var så svært, at få udbredt principperne i accelererede operationsforløb, hvor det er dokumenteret, at det går patienterne bedre. I kontrast til dette gik udbredelsen af kikkertkirurgi lyn hurtigt, selvom evidensen for at det er bedre er tvivlsom. I hvert fald til tyktarmskirurgi.
Han gav selv svaret. Der er 2 væsentlige forklaringer på at det er gået hurtigt med kikkertkirurgi. !) lægerne syntes det er sjovt med det nye legetøj, 2) industrien går en ihærdig indsats for at promoverer metoden.
Det skal bemærkes at det er dyrt med kikkertkirurgi og det tager lang tid.
Så implementering af ny viden handler ikke om evidens, men om det er sjovt for lægerne. Det er opponentens synspunkt, men jeg er i de store træk enig. Videns spredning handler om at gøre tingene sjovt. Hvordan man så gør det?

Mange hilsner
Torben

Sygehusenes første og anden klasse

De, der selv har haft fornøjelsen af at være patient eller pårørende på et sygehus, genkender sikkert situationen, hvor et biologisk behov melder sig. Det kan være behovet for et toiletbesøg eller behovet for at stille sin sult eller tørst.

Hvad toilettet angår, mødes man ofte af skilte, der tilkendegiver, at den ene dør fører ud til et personaletoilet og den anden til et patienttoilet. For mig sætter det fantasien i gang. Et eller andet sted forstår jeg, hvorfor der findes herretoiletter og dametoiletter, i al fald hvis herretoiletterne er forsynet med et pissoir. Men personaletoiletter og patienttoiletter, hvad er rationalet bag det? Er der forskellig rengøringsstandard? Er der frygtelige smitsomme bakterier på personaletoiletterne, som patienterne under ingen omstændigheder må udsættes for? Eller er det omvendt? Er der oftere ledigt på personaletoiletterne, og har personalet så travlt, at de ikke kan vente? Er patienterne bedre til at holde sig? Og hvilket toilet benytter man, når man er sundhedsprofessionel, men på besøg i private ærinde?

Det samme gælder patientcafeteriet og personalekantinen. Det første sted ofte med en menu, der er rig på transfedtsyrer, mens det sidste ofte har et lidt mere varieret og en anelse sundere menukort. Er fidusen i at holde åbent to steder, at personalet skal skærmes for patienterne i deres pause, eller at patienterne skal skærmes for personalet? Eller er det udtrykt for et første- og et andenklasses spisested? Sådan som det var tilfældet, da jeg som ung læge arbejdede på et Hospital i New York. Her havde lægerne en behagelig stille og smagfuldt indrettet kantine, hvilket ikke kunne siges om den kantine, plejepersonalet og andre måtte ty til.

Jeg har spurgt mig for og endnu ikke fundet rationalet for, at patienter og personale ikke kan benytte det samme toilet eller den samme kantine.

Så skal de skilte ikke bare ned og erstattes af nogle, der byder velkommen til alle: personale, pårørende og ikke mindst patienterne, der jo ikke har andre alternativer?

Kan vi kun lære ved at se mod Vest?

Danske sundhedsfolk, klinikere som djøf'ere rejser meget hyppigt vestover for at lade sig inspirere og opdatere. Nogle stopper i England og kigger på et europæisk sundhedsvæsen, der ligner det danske mere end de fleste. De fleste tager helt til USA og besøger Mayo Clinic, Kaiser Permanente og en masse andre steder. Her kigger man på udstyr, behandlingsformer og mere snævre processer og kan lære meget nyt; men fra et system, vi grundlæggende er skeptiske overfor.

Nogle danske og amerikanske forskere (Anne Frølich m.fl.) har meget prisværdigt sat sig for systematisk at sammenligne sundhedskomplekset Kaiser Permanente (KP) med hele det danske sundhedsvæsen for at se, hvor man får mest for pengene, hvor man oplever bedst sammenhæng i systemet osv. Foreløbig konkluderer de, at KP er mere systematisk i sin tilgang, er dyrere men også har bedre resultater på befolkningsniveau end det danske system. I forlængelse af den videnskabelige dialog herom konstaterer de også, at det er yderst kompliceret at lave robuste, sammenlignende undersøgelser som denne.

Jeg vil gerne slå til lyd for, at man ikke lader sig stoppe af besværlighederne. Vi har brug for ikke bare at skabe sammenhænge, men selvfølgelig også for at gøre det bedre ved at studere, hvordan andre gør det.

Men hvorfor skal vi ikke også se os omkring for at lære af andre steder? Hvorfor ikke prøve at tage østpå i stedet?

Nu er vi i hvert fald en tværfaglig gruppe nysgerrige, som gør det. Vi vil kigge lidt nærmere på Singapores sundhedsvæsen. Her er et land på størrelse med Danmark og mindst lige så velstående, som i lang tid har fungeret med et blandingssystem, hvor såvel finansieringen som leveringen er både offentlig og privat. Befolkningen her er iflg. international statistik markant mere tilfredse med deres sundhedsvæsen end svenskerne med deres. Samtidig er den andel af BNP, de bruger på sundhed, under halvdelen af svenskernes andel.

Det pirrer nysgerrigheden, så I hører nærmere.

Den it-vante kliniker kan selv? Eller hvad?

I Koncern IT Region Hovedstaden har jeg været med til at udarbejde implementeringskoncepter til de forskellige it-systemer i regionen, og tanken er, at hospitalerne slipper for at skulle gøre alt arbejdet selv.

En undersøgelse af hvordan et operationsbookingsystem blev implementeret på alle hospitaler har vist, at det trods tilstedeværelsen af et implementeringskoncept, er meget forskelligt hvordan implementeringen er blevet gennemført på de forskellige hospitaler, fx hvordan de planlægger implementeringsforløbet, og hvordan de uddanner medarbejderne i anvendelse af it-systemet. Nogle steder tager man hele afdelinger i én stor samlet proces, og andre steder har man gjort det stykvis derudaf.

Jeg forstår godt, at der er forskellige kulturer på hospitalerne, så spørgsmålet er, hvordan får vi tilgodeset de lokale forskelle på hospitalerne? På den anden side er det enormt vigtigt, at vi effektiviserer og standardiserer implementeringer af it-systemerne.

På hospitalerne har der været tradition for at starte forfra hver gang med arbejdsgangsanalyserne, og på den ene side giver det god mening, for det er den bedste måde at få ejerskab på systemerne og få dem ind under huden, men på den anden side kan det undre, at det ikke er muligt at genbruge større dele af tidligere gennemførte arbejdsgangsanalyser og undgå spild af ressourcer.

Hvorfor kan man ikke standardisere implementeringerne?

Det er et dilemma, der er reelt nok. For er klasseundervisning altid et must, eller kan klinikerne selv klare det gennem e-learning? Hvornår skal der laves arbejdsgangsanalyser, og hvornår er korte præsentationer for personalet på fx afdelingsmøderne tilstrækkeligt til at forankre det nye system lokalt?

Måden at tænke it-implementeringer bør også forholde sig til, at klinikerne i dag er så vant til at håndtere nye, store komplekse systemer sammenlignet med for bare 10 år siden – hvor nogle nærmest aldrig før havde set en pc.

Men hvor står vi nu? Vi bør overveje, om implementeringskoncepterne skal tænkes anderledes nu, fordi klinikerne har et helt andet udgangspunkt, og er vant til nye systemer. I stedet for automatisk at kaste sig ud i arbejdsgangsanalyser, så skulle vi måske prøve at udvikle en mere simpel model, som måske endda gør brug af de metoder, klinikerne i øvrigt bruger til kvalitetssikring og effektivisering, fx lean. Eller fx give klinikerne ultrakorte introduktioner til systemet inden implementeringen, men suppleret med massiv support i den første tid med det nye system.

Spørgsmålene er mange og svarene få, men under alle omstændigheder må vi væk fra kun at tale om standardisering kontra lokal forankring. Debatten bør i højere grad fokusere på hvilke – formentlig få – implementeringsaktiviteter, der egentlig skal til for at støtte den it-vante kliniker i at tage nye systemer i brug.

Handler det overhovedet om videnspredning

Jeg har været fraværende et stykke tid her - men har læst op på tingene med stor interesse. Som lidt udenforstående i forhold til sundhedsvæsenet tænker jeg lige nu følgende:

• Jeg oplever, at der er utroligt meget nyttig viden ude i systemet og hos mine medbloggere - viden om, hvordan man kunne gøre ting bedre


• Jeg oplever også, at I giver udtryk for, at det er rigtigt svært at få denne viden sat i spil i praksis...


• ...og jeg har arbejdet nok med viden i videnorganisationer og virksomheder i de sidste 15 år til at vide at det heller ikke flytter nogetsomhelst med hverken videndeling, videnspredning eller andet lignende...


• Udfordringen er videnimplementering! - og det er en rigtigt stor udfordring, fordi det handler om at holde op med at snakke og skrive blogs, men rent faktisk sætte noget i værk i hverdagen - og det er enormt ansvarspådragende og rigtigt svært i stort set alle organsiationer - ikke kun i sundhedsvæsenet.


• Der er faktisk rigtigt mange ting, der forhindrer det i at ske. En meget vigtig er, at sundhedsvæsenet reelt er en meget stor og tung produktionsvirksomhed, der er under meget stort pres i hverdagen og har utroligt travlt - med produktionen...og enhver nyskabelse vil skabe forsinkelser, som man ikke har tid og råd til her og nu. Derfor fortsætter vi som vi plejer...


• I den situation er det helt konkret psykologisk svært for alle i virksomheden at "tænke anderledes" - man får "tunnelsyn" af at være presset på produktionen hele tiden, og overskuddet til at gøre tingene anderledes er utroligt svært at mobilisere


• Der er faktisk kun een måde at gøre det på - ved at udøve ledelse, der trækker i de nye retninger, man ønsker - men også ledelserne er utroligt pressede og har derfor også tunnelsyn og mangler i ligeså høj grad overskuddet som medarbejderne...


• ...så det er lidt af et "catch 22" I sidder med!

I er simpelthen nødt til at etablere nogle ledelsesfunktioner med overskud til at arbejde med ny viden på nogle af de mange udmærkede måder, som er beskrevet som gode eksempler på denne blog - og med kompetence til også at implementere den i hverdagen...og nogle steder kan det jo godt lade sig gøre!

Men det sker hverken på en blog eller andre virtuelle medier eller via demoprojekter etc. - det sker via handling i hverdagen, og det er rigtigt, rigtigt svært i jeres situation.

...men selvfølgelig kan det lade sig gøre med den rigtige ledelsesindsats!

Hvad er det vi skriver til patienterne - der må være en bedre og lettere vej i 2010?

Resultaterne på den landsdækkende patienttilfredshedsundersøgelse 2009 indikerer, at alle hospitaler har en udfordring med skriftlig information til patienterne inden kontakten til hospitalet. Jeg er sikker på, at vi skal gøre noget alvorligt ved det.

Jeg stødte i sidste uge på en case fra virkeligheden et sted i Danmark:

Sygehistorie kort fortalt:
30 årig mand, ivrig sportsudøver får makroskopisk hæmaturi - oplever det én gang. Bliver ultralydsskannet - intet abnormt. Vurderingen er, at det sker for sportsfolk, der ikke sikrer sufficient væskeindtagelse under træningen. Egen læger vurderer, at det nok lige bør checkes efter. Patienten indkaldes herefter til ambulant undersøgelse på Olsens Hospital - et godt dansk hospital.

Og så opstår problemet og vores fælles udfordring. Han modtager med brev (porto 18,50) flere dokumenter:

Et brev om tid for undersøgelsen og mødested. Der står også at blodprøver skal foretages minimum tre dage inden mødedatoen - men om han skal have dem foretaget, oplyses ikke. Der står også en masse andet, faktisk er det et meget tæt beskrevet brev, fx. at han skal eventuelle røntgenbilleder, medbringe de vedlate skemaer i udfyldt stand og så lige til sidst i rækken af medbringelser, at rygning ikke er tilladt på hospitalet. Interessant og hvilken prioritering i den utrolige række af oplysninger.

Apropos skemaer: Der var vedlagt Patientspørgeskema med utallige spørgsmål, samtykke etc. Bl.a er et af spørgsmålene om han er tilmeldt Livstestamenteregisteret osv. Kort sagt et væld af spørgsmål, hvor han naturligvis undrer sig. Der er også vedlagt væske- og vadladningskema - han bedes udfylde det, men det er jo ikke hans problem? Så er der vedlagt "Skema DAN-PSS - spørgsmål vedrørende vandladningsgener hos mænd med forstørret blærehalskirtel (prostata)" - jamen, han er 30 år!

Og så er der vedlagt pjece om Sygehusvalg, print fra Venteinfo og en pjece om patientrettigheder (i øvrigt skal han i det føromtalte Patientspørgeskema oplyse, om han har modtaget information om patientrettigheder - jamen det var jo vedlagt som pjece - er det for at checke, om han har læst det?), men udover pjecerne fylder brevene i øvrigt en del om frit valg osv. Det gives for en sikkerhedsskyld (?) flere gange. Så lever man op til loven.

Hvad der skal ske den omtalte dag, det fortoner sig noget. I et brev med "Velkommen til det 1. besøg i Urologisk Ambulatorium" står beskrevet, at han skal have undersøgt urinstrålens kraft og herefter snakke med en læge, der undersøger ham og gennemgår de skemaer, der er vedlagt og forventes udfyldt...... om prostata?

Til slut finder han en lille gul seddel (tydelig kopieret, for teksten står skævt), hvor der står Afbud til besøg, såfremt han bliver forhindret. Det er helt fair og begrundes. Der er opgivet telefonnummer og træffetid og en mailadresse. Der står nederst på samme lap under mailadressen, at han skal huske at opgive CPR-nr og fulde navn - jamen, dataloven hindrer jo, at det kan og bør ske. Fødselsdata kunne have været alternativet. Det positive ved afsendelsen af mail er, at han får en automatisk svarmail med det samme....

Skulle denne patient svare på spørgsmålet i LUP ville han svare, at han ikke har modtaget skriftlig information. Hans første reaktion til mig var: "Hvad har i gang i i sundhedsvæsenet? Hvad skal der ske ved dette besøg, jeg aner intet om det? Hvad med blodprøver, skal jeg det?Har de læst min henvisning i det hele taget? Vi skriver altså 2010 - har I tænkt på det? Jeg har før sagt til dig, at I har meget at lære i det offentlige...."

Resultat efter min mening: Et rigtig godt sundhedsvæsen udstilles og fortolkes - men vi fortjener det ud fra denne case. Vores faglighed fortolkes jo bl.a ad denne vej.

VI KAN GØRE DET BEDRE!!!

Har nogen af jer fundet en rigtig god tidssvarende måde at gøre det på?

Er sygdom en konstant mængde?

At stille det spørgsmål kan virke overraskende, men jeg kan alligevel ikke lade være med at tænke på om sundhedssektoren vokser, fordi vi bliver mere syge eller om vi bliver mere syge fordi sundhedssektoren vokser.
Jeg er ikke den eneste der tænker disse tanker. Der foregår en livlig debat i udlandet om emnet. Atul Gawande beskriver sine undersøgelser i The New Yorker sine undersøgelser at forskellen i udgifterne forskellige steder i USA. Det viser sig, at årsagen til de høje udgifter i McAllen, Texas skyldes andre og nogle vil sige løsere indikationer for at skride til behandling end andre steder. Uden at det medfører øget sundhed.
Grunden til, at det er en vigtig diskussion skyldes, at der med indførelsen af 1 måned ventetidsgaranti er sket en voldsom øgning af behandlinger uden vi ved om det har givet mere sundhed.
Sidder indikationerne løsere? Tja vi ved det ikke. Vi ved, at der er stillet spørgsmål ved øgningen af en række operationer, men præcis viden har vi ikke fra Danmark. Jeg vil dog berette en historie fra det virkelige liv (det er ikke fra region Hovedstaden). En kvinde bliver undersøgt for gallesten. Resultatet er, at man gerne vil tilbyde operation, men også at man sagtens kan lade være. Det måtte hun selv bestemme. Det var ikke trygt for patienten. Og er det rimeligt? Godt nok har vi selvbestemmelse, men-.
Jeg vil stærkt anbefale at læse Atul Gawande: The Cost Conundrum Te New Yorker june 1, 2009.

Mange hilsner
Torben

Elefanten i rummet

Lad os sige, at nogle praktiserende læger finder ud af, at halvdelen af deres patienter med diabetes er utilfredse med den behandling, de har fået. Lægerne går straks i gang med at forbedre behandlingen af diabetespatienterne.

Alle starter med på forskellig vis at implementere nyeste viden. De implementerer en række nye initiativer fra gruppekonsultationer til nyhedsbreve, og der bliver afholdt et møde, hvor alle præsenterer deres resultater.

Men en ny undersøgelse viser, at 35% af patienterne stadig er utilfredse. Desuden viser den, at patienterne stadig ikke får den optimale behandling. Hvad er der sket?

Eksemplet ovenfor er ét af mange i Sarah Frasers nye bog ’Elefanten i rummet’, som er blevet bearbejdet af to medarbejdere fra Center for Kvalitetsudvikling. ’Elefanten i rummet’ er det engelske udtryk for store og åbenlyse sandheder, som ingen snakker om. Når det kommer til vidensdeling i sundhedsvæsenet, er ’elefanten i rummet’ ifølge Sarah Fraser, at implementering af god praksis ikke altid sker. Med andre ord: Vi ved, hvad vi skal gøre. Vi lægger også planer for, hvordan det skal gøres. Men af en eller anden grund, sker det alligevel ikke. Det kan være en frustrerende oplevelse.

Hvis tiltag, der ikke virker, bliver til ’elefanter’, som ingen snakker om, mister vi megen værdifuld læring. For fejlslagne tiltag kan lære os meget om, hvordan vi burde have grebet sagen an. Når det kommer til kvalitetsarbejde er det ikke nok at sætte gang i tiltag. Man må også sætte gang i de rette tiltag og på den rette måde. Det er den lektie, som Sarah Fraser har gjort nemmere for os alle sammen i den nye bog – fordi hun tackler problemet med, hvorfor det ikke lykkes – og hvordan det kan komme til at lykkes. For Sarah Fraser er ingen elefanter hellige.

(Hvis nogle er blevet mere interesserede i Sarah Fraser, afholder vi i øvrigt konference med hende d. 26. oktober 2010. Bogen, jeg taler om i indlægget, er desværre ikke udkommet endnu - men udkommer i tide til konferencen.)

Hvad er målet?

Der bliver brugt en hel del energi på at samle data på de danske sygehuse. Alle specialer skal indrapportere data til forskellige databaser. Det er tal, der skal give et overblik over hvordan kvaliteten og kvantiteten er i det danske sundhedsvæsen er. For medarbejderne på afdelingerne kan det dog tit få karakter af en sur pligt. Der går ofte meget lang tid før tallene er analyseret og sendes tilbage til de enkelte sygehuse. Nogen gange opleves det som om man hælder alle de mange data ned i et sort hul. Opfølgningen på tal er også meget forskellig fra afdeling til afdeling. Men det kan faktisk være rigtig sjovt at måle.

I leanprojekter gør man en dyd ud af at måle på processer. Det er der flere gode grunde til. For det første giver det jo ikke mening at arbejde med forbedringer, hvis ikke man ved, hvad man forbedrer i forhold til. For det andet kan det være et eminent værktøj til at skabe enighed om hvordan verden rent faktisk ser ud. Sygehuse er karakteriseret ved en meget stærk faglig kultur. Sygeplejerskerne har en opfattelse af hvordan verden ser ud, men lægerne har en anden. En måling kan hurtigt afgøre sagen og aflive sejlivede myter.

Når man laver en sådan kortlægning gennemgår man minutiøst hvad der gøres, hvem der gør det, hvor lang tid det tager og hvor ofte det går som det skal. I en sådan situation opstår der ofte diskussioner om hvordan det egentlig er. Ved en kortlægning af journalskrivning sagde sekretærerne at der rigtig ofte manglede informationer som f.eks. diagnosekode. Så de måtte lægge journalen tilbage til lægen, som så skulle bruge tid på at sætte sig ind i patienten igen og vende tilbage med de manglende oplysninger. Lægerne medgav at der af og til manglede noget, men mente ikke at det et stort problem. Diskussionen gik frem og tilbage, men man kunne ikke rigtig blive enige om hvor stort problemet var. Den efterfølgende uge talte sekretærerne i al hemmelighed, hvor mange journaler, der skulle skrives og hvor mange af dem, der måtte tilbage til lægerne. På den næste workshop præsenterede de resultatet. Omkring halvdelen af journalerne manglende det ene eller det andet og måtte en tur tilbage til lægen. Lægerne fik røde ører og var helt på det rene med at der skulle gøres noget ved problemet.

Jo mere man måler på sine processer, des mere lærer man om hvordan tingene hænger sammen, og den viden vil kunne anvendes til at flytte tingene i den retning man ønsker. Problemet er, at personalet mange steder ikke er vant til selv at tage initiativ til målinger. Det opfattes som noget Sundhedsstyrelsen eller måske afdelingsledelsen gør. Det har et dårligt ry. Det er besværligt. Det tager lang tid og man synes ikke man får noget ud af det. Det opfattes ofte også som ekstern kontrol. ”De vil have vi måler. Så synes de ikke vi gør det godt nok!” Sagen er at målinger virker bedst, når det ikke er ledelsens redskab til kontrol, men medarbejdernes værktøj til at komme i den retning de ønsker. De fleste arbejder på sygehusene, fordi de ønsker at gøre en positiv forskel. De har en god dag, når de gør en forskel for patienterne. Derfor er der sammenhæng mellem, hvad der giver medarbejderne en god dag og hvad der gør afdelingen velfungerende. Måler man på, hvorvidt patienterne får en god behandling, måler man således også på om medarbejderne får en god dag. En måde at komme i gang på kunne være som følger:

1) Saml medarbejderne og skriv ned hvad der kendetegner en god dag.
2) Find tre ting at måle på som understøtter punkter på listen f.eks. hvor lang ventetid der er i forhold til hvornår patienten er indkaldt. Find målepunkter som dækker forskellige aspekter f.eks. humør i afdelingen, hvor meget når man og hvordan er kvaliteten. Overvej, hvad man kan trække ud af systemet. Find måltal som ikke tager for lang tid at samle data til.
3) Mål på de tre måltal i en uge, analyser niveau og sammenhængene. F.eks. i dag gik det rigtig dårligt pga. sygdom. I går gik godt fordi en var mødt tidligt og forberedt dit og dat.
4) Overvej hvad i kan lave om og hold øje med målingerne, for at se om det bliver bedre eller evt. værre.

Lur mig om ikke, man opdager at det er sjovt at måle på sine egne processer, fordi man bliver klogere på sammenhænge, ser resultaterne af de forandringer, man laver, og i sidste ende får en bedre hverdag af det.

Knowledge Brokers i Sundhedsvæsenet?

I VidenDanmark er vi i gang med at kaste lys over begrebet Knowledge Brokers. Måske ligger der interessante metoder og erfaringer gemt her.

Knowledge Brokers kan vel have flere betydninger. Man kan først og fremmest se sådanne funktioner som formidlere af viden - fra hvor viden er - til hvor der er behov for viden. I den diskussion vi har på LinkedIn har én har brugt begrebet "Hub" - dvs. et knudepunkt, som samler en masse ind- og udgange. I en sådan "hub" formidles viden.

Men det korte af det lange er, at der ikke er noget helt fast om brugen og erfaringerne med funktionen som Knowledge Broker.

I søgningen efter viden på området er vi stødt på en ansat i det Canadiske sundhedsvæsen, som har titlen Knowledge Broker. Vi er i gang med at kontakte vedkommende, for at få del i viden og erfaringer. Jeg skal nok vende tilbage her i bloggen med, hvad vi finder ud af...

Men indtil da - det virker som om det er lidt af den samme funktion, som ViS påtager sig, at sprede viden fra - hvor den opstår og dokumenteres - til der, hvor der er behov for denne viden og hvor den kan bruges og komme alle til gavn.

Spørgsmålet er jo også i forlængelse heraf, om ikke der er brug for en slags Knowledge Brokers rundt om i regionerne - og på de enkelte sygehuse. Eller de er der måske allerede - med andre navne og titler? (og for den sags skyld i alle andre store virksomheder / brancher ...)

Følg eller Forklar

I forrige uge var jeg til Sundhedsindustriens dag. Der var mange input at tage med hjem og et godt indtryk af hvordan omverdenen ser på os i det danske sundhedsvæsen. Et af de gennemgående temaer hos vores samarbejdspartnere i industrien var, hvorfor vi i så lille et land som Danmark skal have 5 regioner, som på en lang række punkter vælger forskellige løsninger på de samme problemer. Når man kommer ind på innovationens væsen kunne man måske lidt provokerende spørge, hvorfor den samme industri så lægger så meget vægt på, at det er ildsjælene ude på sygehusafdelingerne der er fundamentet for udviklingen – men det er en anden problemstilling som ikke er mit ærinde i dag (men jeg vil nok vende tilbage til den ved lejlighed).

Pointen i at man har et regionalt selvstyre, og at man har forskellige løsningsmodeller fra region til region, fra sygehus til sygehus og fra afdeling til afdeling er jo nødvendigheden af den lokale tilpasning. Der skal ikke kommunikeres på samme måde i Sønderborg som i Hillerød. Men vore samarbejdspartnere har alligevel en pointe. At vi er alt for dårlige til at kopiere naboens gode ideer er jo hele baggrunden for det vidensdelingsprojekt som denne blog er en del af. Regionernes Sundheds IT organisation, som er etableret her i foråret har introduceret princippet ”Følg eller Forklar”, som indebærer, at vi på IT-området fremover skal vælge fælles løsninger regionerne imellem, og hvis vi ikke gør det og vælger en anden løsning end de andre regionalt, så har vi en forpligtelse til at forklare os. I Nordjylland har vi valgt også at indføre princippet internt i regionen, således at sygehuse der ønsker at afvige fra den generelle strategi f.eks. på kommunikationsområdet har en forpligtelse til på forhånd at forklare baggrunden for, hvorfor man ønsker at vælge en anden vej.

For at vende tilbage til Sundhedsindustriens dag. En af oplægsholderne var Kjeld Møller Pedersen. Han fortalte, at han i sin tid som Sundhedsdirektør i Vejle Amt havde det princip, at når en afdeling ikke ville gøre som aftalt så blev ledelsen slæbt med hen et sted, hvor man kunne se den aftalte måde at løse tingene på fungere i praksis, og så blev man ellers bedt om på stedet at forklare , hvorfor denne løsning var urealisabel derhjemme. Kjeld var sundhedsdirektør fra 1987-91! – tænk lige på hvor langt vi var i dag hvis ”følg eller forklar” princippet var indført overalt i det danske sundhedsvæsen allerede dengang.

Betaling per bruger eller brugerbetaling?

Til passende tider hives brugerbetaling i sundhedsvæsenet op af skuffen. Det sker gerne når dele af sundhedsvæsenet syntes de mangler penge. Så bliver pladsen trang omkring krybben og så bider vi ud efter patienterne.

Og så er der altid en velvillig ekspert, der plasker i med begge ben og igen ser muligheden for billige mediepoint til magtens Top100-liste, og beregner hvor mange milliarder, der så vil være til at bruge et andet og bedre sted.

For den grundlæggende idé er vel, at disse brugere, bruger os forkert og for meget? Der skal en adfærdsregulering til, sådan at sundhedsvæsenet ikke bliver løbet over ende og sådan at kun de, der virkelig er syge, bruger os. For de rigtig syge er jo villige til at betale for dette gode. Og det er især patienterne i almen praksis, der er sådan nogle…

Jeg undrer mig virkelig over, at man ikke tænker lidt anderledes nogle gange. Er det virkelig så indlysende, at det er ”brugerbetaling” vi skal have, og ikke ”betalingen per bruger” vi skal se på i stedet? Med det mener jeg, at det der i den grad driver omkostningerne i sundhedsvæsenet i dag, er sundhedsvæsenet jagt på honorarer og DRG’er.

Hvis man virkelig vil skabe resultater i forhold til ”brugerbetaling” så skal man vende ideen 180 grader og tage DRG’er og honorarer fra sundhedsvæsenet, hvis de laver tomme ydelser uden at flytte sundhed. Det er det væsentligste problem i forhold til omkostningerne i dag.

Så vil mange nok sige, at det kan man ikke og det er alt for svært. Jeg er sikker på, at der findes dygtige og innovative, og måske ligefrem internationalt orienterede lærde, der inden for ret kort tid vil kunne sætte sig sammen og komme med ideer til, hvordan man laver et system, hvor sundhedsvæsenet får betaling for relevant aktivitet. Og samtidig binder det sammen med den kvalitet, der opnås og om man samarbejder på tværs af sektorer.

Så lang tid vores sundhedsvæsen ukritisk må skrabe DRG’er og honorarer til sig, er det vel ikke rimeligt at give brugerne en økonomisk straf? Det er jo allerede sket én gang via skattebilletten. I den sammenhæng vil 2 mia. kr. for en brugerbetaling på 100 kr. for en konsultation hos egen læge være ingenting! Og alle får stadig lige mulighed for at kontakte deres læge.

Nyt patientsikkerhedsinitiativ gør op med vanetænkning

At gøre det samme om og om igen og forvente et andet resultat, er definitionen på sindssyge, har Albert Einstein sagt. Lige så indlysende logisk, lige så svært er det at efterleve i praksis. Ikke mindst når det gælder sikkerheds- og kvalitetsarbejdet i sundhedsvæsenet. Det er så let at ty til, at ’hvis vi bare tager os lidt mere sammen, og alle er opmærksomme på, at nu skal vi forbedre os, så bliver det nok bedre til næste år’.

Men præcis denne tankegang bliver der gjort op med i projektet Patientsikkert Sygehus – Helt sikkert hver gang - der for alvor blev skudt i gang ved et seminar i Kolding den 17.- 18. august. Kun ved at ændre effektivt på arbejdsprocesserne er det muligt at opnå stabile og holdbare forbedringer. Fem sygehuse er spydspidser i projektet, der er et initiativ fra TrygFonden, Danske Regioner og Dansk Selskab for Patientsikkerhed.

De 175 læger, sygeplejersker, farmaceuter, kvalitetsfolk, projektledere og sygehusledere, der mødtes i Kolding i forrige uge, gik til opgaven med stor virketrang og sugede til sig af de mange erfaringer, som det internationale fakultet fra Institute for Healthcare Improvement, IHI, leverede.
Målet er at nedsætte dødeligheden med 15% og antallet af patientskader med 30% ved udgangen af 2012. Det skal ske ved fx at reducere antallet af hjertestop, eliminere en række hospitalsinfektioner og forebygge tryksår og medicineringsfejl.

At det er en kæmpeopgave, sygehusene har påtaget sig, er ingen af deltagerne i tvivl om. Men samtidig har de tillid til, at arbejdet kan betyde et gennembrud for patientsikkerheden ved at sætte fart på de forbedringer, som vi alle ved, er nødvendige. Budskabet var igen og igen: Det er ved at ændre i vores processer, vi kan forvente at få forbedringer. Det er forandringer, der kun kan gennemføres ude i dem kliniske virkelighed, tæt på patienterne. Reelle forandringer kan ikke ske fra et skrivebord.

I Patientsikkert Sygehus er mantraet at lære af de bedste: Hvilke sygehuse har allerede opnået de resultater, som vi stræber efter nationalt som internationalt? Og hvordan har de gjort? Det er langt mere fornuftigt at kopiere dem i stedet for, at vi bevidstløst kopierer os selv igen og igen.

HVORFOR VIRKER DET ALDRIG?

”Hvor er mus’en, der kan scrolle?” ”Jeg kan ikke finde den, det kan simpelthen ikke være rigtigt, at vi kun har én mus, der kan scrolle.” Hverdagen blev ikke nemmere af, at klinikere på Frederikssunds Hospital skulle bruge tid på at løbe op og ned af gangene for at finde afdelingens eneste mus med scroll-funktion.

Ovenstående eksempel er ikke opfundet til lejligheden. Det er et ægte dagligdags eksempel på, at der er it-problemer, som det er svært at gøre noget ved, og så er der it-problemer, som det er meget nemt at gøre noget ved.

Jeg har altid interesseret mig for samspillet mellem it og de kliniske arbejdsgange og det var derfor naturligt, da Frederikssunds Hospital rapporterede om svære it-problemer i den kliniske hverdag,
at Koncern IT besøgte den pågældende afdeling for at observere og analysere arbejdsgangene.

Det er ikke for at fraskrive mig ansvaret. I Koncern IT arbejder vi med it på Region Hovedstadens hospitaler, og det allerstørste problem ude på hospitalerne har længe været den effektive systemadgang. Og vi arbejder intenst i Koncern IT på at skabe et fælles log-on til de 10-15 mest brugte systemer, og vi er allerede kommet langt.

Men på Frederikssunds Hospital opdagede vi, at der var mange forskellige kilder til de problemer, klinikerne oplevede på afdelingerne.

Og det viste sig hurtigt, at udover effektiv systemadgang, så er der rigtig meget, man kan gøre som kliniker for at få en bedre it-arbejdsgang.

For eksempel – hvis der er noget it-udstyr, der ikke virker – så bestil det hjem!

Bestil nye mus hjem, som alle har en scroll-funktion, bestil nye pc’ere hjem, som ikke er 17 år om at starte op, få i samarbejde med it-afdelingen opdateret programmer og rette adgangskoder, deltag i undervisningen af de nye systemer, så det ikke er manglende kendskab til systemerne, som skaber barriererne i din hverdag. Systemerne laves for at gøre din hverdag nemmere – og ikke omvendt.

Jeg vil gerne lægge hovedet på bloggen på, at hvis it-udstyret havde samme status som det medicinske udstyr, så ville it-problemerne på afdelingerne blive kraftigt reducerede.

Og jeg er overbevist om, at ovenstående problematik ikke er enestående for Frederikssunds Hospital, og at det sandsynligvis gælder for mange afdelinger, der går og irriterer sig over ting, man rimeligt nemt og billigt kan gøre noget ved.

Hvad kan vi lære af naboen 2

I foråret skrev jeg på denne blog om et eksperiment blandt afdelingsledelserne på mit hospital, Frederiksberg Hospital, som gik ud på, at hver enkelt leder før vores ledelsesmøder skulle finde en kollega, som vedkommende kunne lære en ting af. Og så på mødet fremlægge, hvad det var, han / hun ville lære og overføre til sin egen afdeling / sit eget ledelsesliv.

En helt tilsvarende øvelse kører i vores kreds af ledende sygeplejersker.

Det har nu kørt nogle gange og med stadigt stigende sværhedsgrad. I starten var der nogen, som valgte ganske faglige ting (hvilket er godt, men måske noget som hører hjemme i andre rum end et ledelsesforum), banale ting og andre havde glemt af forberede sig.

Men efter et par gange (vi mødes i ledelsesforum månedligt) begyndte der at komme kød på. Nogle ville gerne lære, hvordan andre havde formået at overholde budgettet år efter år. Andre hvordan man fik plejepersonalet til 100 % at bruge PDA´er i medicinering til gavn for patientsikkerheden. Nogle helt andre hvordan de fik bedre kommunkation med patienterne via Internet, E-dagbøger, mails, USB sticks med egen journal og genoptræningsmateriale osv.

Alt sammen ganske almindelige ting, ikke i sig selv banebrydende, men interessant fordi alle forbedringerne er gratis (stort set...), og fordi de kommer inspireret af naboen, der allerede har gjort det.

Ved at holde sådan en øvelse i gang - som en fast ting i en ledelsesgruppe - skabes der også en stemning af at fælles udvikling og at tingene rykker. Dertil kommer at der rent faktisk også blive gennemført en del af de idéer, som bliver søsat, og som måske ellers først ville komme senere eller slet ikke.

Det svære er at holde fast i udviklingen. Hvis ikke direktionen (eller hvem der nu sidder for borenden i et ledelsesforum) holder fast i "hvad kan vi lære af naboen" som et fast dagsordenspunkt, hvor man hver gang skal fortælle om, hvordan det er gået med at indføre ens ide fra sidste møde i virkeligheden, så "smutter det" i travlheden. I den seneste tid er al energi gået med at lave spareplaner, og der mister vi momentum i den interne ledelses- og kvalitetsudvikling, som "hvad kan vi lære af naboen" reelt er. Til min store ærgelse. Men når denne måneds spareøvelse er overstået må vi i gang igen.

For det er faktisk sjovt! Og godt for patienterne. Og skatteborgerne.

Erfaringer med feedback fra kunder/borgere/patienter efterlyses

Hvordan finder du ud af, hvad patienter og pårørende mener om din afdeling?

Får din organisation løbende feedback fra patienter og pårørende, som I kan bruge direkte i jeres kvalitetsarbejde?

Ville det ikke være dejligt, hvis det kunne lade sig gøre?

Der bruges mange ressourcer på spørgeskemaundersøgelser og akademisk orienterede analyser af patienternes oplevelser. Og tak for det! Disse tiltag gør os klogere på patienternes behov og sundhedssektorens evne til at imødekomme dem.

I den private sektor har man arbejdet længe med kunde-feedback i forskellige former: små evalueringsskema'er, telefon-interviews af kunderne, fokusgrupper, inddragelse af superbrugere i udviklingsprocesserne, og på det seneste også interaktive hjemmesider og SMS-feedback. Lidt, men ikke ret meget af det, bruges i sundhedssektoren idag.

Sundhedssektoren kan lære af disse erfaringer. Vi må kunne anvende nogle af teknikkerne til at sikre at personale og ledelse har en fornemmelse af, hvad der rører sig hos deres patienter. Det vil hjælpe os til at reagere hurtigt, hvis der opstår kvalitetsbrist. Patienternes reflektioner kan være inspirerende og lærerige for afdelingens personale.

Dansk Selskab for Patientsikkerhed arbejder på et projekt, som netop handler om patient- og pårørendes feedback til deres behandlingssteder. Jeg hjælper dem med det. Jeg efterlyser i denne forbindelse idéer til hvem det kunne være interessant for os at tale med. Du er hermed inviteret til at brainstorme om hvem jeg bør kontakte for at blive klogere på, hvordan man skaber lærerig kunde-feedback.

Og husk, at det ikke kun er de faste bloggere som må skrive kommentarer. Al hjælp er yderst velkommen!

Bloggen er atter åben

Og nu kan du nemt dele egne eller andres indlæg via knapperne forneden: mail, facebook, twitter eller andet. Prøv det og spred diskussionerne og guldkornene ud!

Hold også øje med de seneste kommentarer i feltet til venstre. Eller giv din mening til kende - er du enig eller uenig i indlægget?

På gensyn til nye indlæg i næste uge.

Bloggen er gået på sommerferie

Vi ønsker alle læsere af bloggen en dejlig sommer - vi ses igen i midten af august!



HUSK, at der den 9. august er tilmeldingfrist til ViS' kursus i effektiv videnspredning med undervisning af Resonans og oplæg af Sarah Fraser - læs evt. mere på www.regioner.dk under arrangementer.

Så er scenen sat for en tværregional succes

Et af resultaterne af de netop afsluttede økonomiforhandlinger mellem regeringen og reigonerne er en aftale om sundheds-it, som skal sikre de mest optimale løsninger rundt om på landets hospitaler. I regi af Regionernes Sundheds-it Organisation (RSI) har regionerne udstukket en række pejlemærker for, hvordan vi kommer bedst i mål - men hvad betyder det egentlig for udbredelsen af kliniske it-systemer på hospitalerne?

Hvad skal vi egentlig med RSI? Jeg er ikke i tvivl om, at en del - både klinikere og politikere - har stillet sig selv det spørgsmål. I hvert fald indledningsvis, da RSI for første gang blev introduceret i februar i år. Og det er helt forståeligt, for i løbet af årene har vi set flere tiltag på at gøre dansk sundheds-it endnu bedre. Men med RSI her de danske regioner virkelig ramt hovedet på sømmet: Kongstanken bag organisationen er et tværregionalt samarbejde, hvor man deler erfaringer - både gode og dårlige - og høster de allermest værdifulde frugter af "best practice". Fremover vil princippet 'Følg eller forklar' afløse 'Lad tusinde blomster blomstre'.

Men hvad betyder RSI så for de enkelte regioner - og ikke mindst for læger, sygeplejersker og patienter på de enkelte hospitaler? RSI blev enige om en lang række pejlemærker, hvoraf de fem vedrører optimering af sygehusdriften rundt om i regionerne, og et af disse pejlemærker handler om en strategi for de bedste telemedicinske løsninger, som i sidste ende skal optimere driften af vores hospitaler.

Lyder lidt teoretisk? Ja, måske ved første øjekast, men det er en oplagt og kærkommen lejlighed for os, der sidder med sundheds-it til hverdag, at få den ledelsesmæssige opbakning til at afklare, hvordan de telemedicinske løsninger kan anvendes og gøres bedre. Hele formålet med RSI er jo at dele viden og erfaringer - og hvis noget virker i Region Syddanmark, jamen, så skal vi i fx Region Hovedstaden da gøre alt for at lære af vores kolleger og tage deres løsninger til os.

I Region Hovedstaden har vi siden årsskiftet arbejdet med en telemedicinsk strategi for regionens hospitaler. Er dette arbejde så spildt? Nej, tværtimod. RSI's pejlemærker, herunder den telemedicinske strategi, planlægges som et ekstremt operationel samarbejde, og det giver os og andre regioner en oplagt mulighed for at byde ind med, hvad vi ved og hvad vi mener der bør gøres, hvornår og af hvem.

Et andet konkret eksempel er et projekt, som skal skaffe hurtig systemadgang (Effektiv systemadgang) til de kliniske systemer - et stort og komplekst projekt, hvor helt ny teknologi er i spil. Region Hovedstaden arbejder lige nu med at teste forskellige løsninger, og det samme gør Region Nordjylland og Region Sjælland. Det nye er, at vi samme arbejder på at høste erfaringer med fem forskellige løsninger - en opgave en enkelt region ikke ville have haft mulighed for at løfte alene. Formålet er at skabe et langt bedre og mere solidt beslutningsgrundlag for denne store investering og nå frem til en fælles beslutning om, hvilken løsning der i sidste ende skal implementeres på hospitalerne. Det betyder, at vi får den bedst mulige løsning.

Så på med arbejdshandskerne - jeg står i hvert fald klar til at lære, dele og skabe de bedste mulige rammer for bedre sundheds-it til klinikerne i de danske regioner.

Gode ideer søges...

Carsten døde tre dage før sin 64 års fødselsdag. To måneder før havde han været hos sin praktiserende læge, fordi han havde haft vægttab og generelt ikke havde det så godt. En gastroskopi viste en ondartet svulst i spiserøret. En scanning viste, at der var metastaser i leveren. Der går nu næsten to måneder, hvor en journal forsvinder, og de involverede afdelinger afventer ”hinanden”, inden Carsten bliver korrekt henvist og kan få en tid til den kemobehandling, han skal have. En ny scanning laves umiddelbart før og viser, at leveren i mellemtiden er helt ødelagt af kræften, samt at der også nu er metastaser i lungerne. Carsten nåede aldrig at komme i behandling.

Det fortvivlende ved Carstens forløb er ikke, at der sker fejl. Det er et vilkår for al menneskelig færden. Det er ikke nogens skyld. Sygeplejersken, der sendte journalen, er samvittighedsfuld og dygtig. Hun gjorde sit bedste. Det gjorde de for øvrigt alle sammen – alle de dygtige mennesker, der var involveret. Det er faktisk netop det, der er det fortvivlende ved Carstens forløb. Carstens forløb ville på sin vis have været nemmere at forstå, hvis de involverede var inkompetente og indifferente. Men hvorfor kunne så mange dygtige mennesker, som gjorde sig så umage, ikke ved fælles anstrengelse få Carsten i behandling, før det var for sent? Der var tid nok. Hvor bliver alle de gode kræfter af? Svaret ligger lige for. Indsatsen bliver ikke koordineret på tværs af afdelinger og sygehuse.

Carstens historie er langt fra enestående, og selv om det ikke altid går så galt, så må det koste enorme ressourcer i forlængede behandlingsforløb. Potentialet er der, men realiseres ikke, fordi man stadig i høj grad opererer i siloer. Urealiseret potentiale er spild. Spild er gode kræfter brugt på noget, som ingen får glæde af.

Som leankonsulent består mit arbejde i høj grad af at skabe en kultur, hvor man koordinerer, ændrer og følger op. Det handler om at skabe en struktur, der sikrer at afdelingen løfter i flok; at afdelingen realiserer potentialet af alle de gode kræfter. Det ville være en uhyrlig påstand at hævde, at afdelingerne på danske sygehuse ikke løfter i flok, men det ville efter min mening være en ligeså uhyrlig påstand at hævde, at der ikke er et langt større potentiale end det, der realiseres i hverdagen på rigtig mange afdelinger.

En ting er at koordinere internt i en afdeling – det kan være svært nok. Noget andet er at koordinere på tværs af sektorer, sygehuse og specialer. Der er taget mange initiativer med forskellige pakkeforløb og kontaktpersoner. For Carstens behandlingsforløb er der faktisk lavet et cancerpakkeforløb, som han korrekt blev henvist til, men en banal hændelse var nok til, at det forløb kørte af sporet, og systemet kunne ikke få det tilbage igen, før det var for sent.

Så hvordan koordinerer man indsatsen på tværs af afdelingerne? Umiddelbart tænker jeg: Det havde nok virket, hvis der havde været en, som havde haft den specifikke opgave at følge Carsten fra en afdeling til en anden. Optimalt var det en overlæge, som havde specifikt ansvar for at koordinere behandlingen. Denne overlæge havde sat overlæger fra de relevante specialer sammen, så behandlingen var blevet koordineret. Det er jo en fin løsning, men fuldstændig urealistisk, i forhold til de tilgængelige ressourcer, så hvordan gør man det bedre? Hvordan undgår vi at tabe patienter mellem afdelinger og sygehuse? Er der nogen der har nogle gode ideer eller kan fortælle en historie, hvor det hele bare spillede sammen? Hvad skete der der?

Hvorfor er det så svært?

Jeg har lige været pårørende til et familiemedlem indlagt på et hospital i Danmark. Et familiemedlem, lad os kalde hende Hanne, der har lært, at det er godt at spritte hænder. Det kom med influenzaen i vinter.Første gang jeg besøger Hanne siger hun: "Du siger, jeg skal spritte hænder, men se lige, spritdispensoren er tom og jeg har kun set en eneste bruge den. Nu har jeg været her i to dage, hvordan kan det være?"Jeg er hende svar skyldig. For vi har så meget evidens for, at vi skal spritte hænder før og efter en procedure, og det er jo ret simpelt. Vi ved, at det sparer patienterne for meget lidelse. Vi ved, at mange hospitalssenge er optaget af patienter, der på egen krop har mærket, hvad det betyder, at vi ikke overholdte de meget forståelige og enkle regler for håndhygiejne. Alligevel..... Og jeg tænker som hospitalsledelse og fagperson: Når ikke vi kan finde ud af at overholde de meget simple regler for dette område, som har kæmpe betydning, hvordan skal det så gå, når de 104 standarder i Den Danske Kvalitetsmodel med tilhørende retningslinjer skal både kendes og anvendes - nogen mere vigtige end andre, men alligevel.Og hvilken betydning har det, at vi kvalitetssikrer kliniske retningslinjer i de videnskabelige selskaber og i fx. Center for Kliniske Retningslinjer (www.kliniskeretningslinjer.dk) hvis vi allivel ikke følger dem?Jeg mener manglende efterlevelse af de evidensbaserede retningslinjer er at sætte patienternes sikkerhed over styr og jeg undrer mig over, at det kan være så svært.Hanne er stadig en undrende patient, for hun er naturligvis bekymret for at komme til at fejle mere, end hun gør allerede.Måske du har et svar?

Centerchef

Som ansat i sygehusverdenen skulle jeg egentlig være lykkelig for alle de midler (læs miliarder), der gang på gang tilfalder sygehusvæsenet.
Men jeg er egentlig bekymret for den automatiske tænkning, der ligger i, at jo flere kr. vi pumper ind i sygehusvæsenet, jo bedre er det for alle (læs patienterne, som jo næsten er os alle).
Men hvorfor begynder vi ikke at stille nogle krav, der kan nedbringe presset på sygehusene, for i sagens natur gør sygehusene jo ikke danskerne sundere; de helbreder, lindrer osv.
Men egentlig sundhed ligger andre steder: familie, arbejdsplads, skole, fritid.
Jeg vil gerne slå til lyd for, at vi i fremtiden ikke bare skal betale for danskernes laden stå til med helbredet i forvisningen om, at der altid er et sygehusvæsen i "verdensklasse", som står parat til at modtage dem. Vi bør begynde at stille krav: til hvordan vi lever, opretholder sundhed, medbetaling hvis vi lever risikofyldt, honorere dem, der gør en indsats.....

Hvorfor bliver klinikerne aldrig involveret i udvikling af sundheds-it?

Hvis bare klinikerne var involveret i udviklingen af it-systemer og inddraget i beslutninger om anskaffelse og implementering af it-systemer, så ville systemerne langt bedre understøtte de kliniske arbejdsgange.

Denne indvending har jeg hørt i rigtig mange sammenhænge, og spørgsmålet er, kan man lave it til forretningen uden at inddrage forretningens behov? Uden at spørge kunderne, hvad de har behov for for at kunne udføre deres arbejde? I mit tilfælde er det klinikerne, der er kunderne, og jeg vil gerne skrige ud fra hustagene – at selvfølgelig spørger vi klinikerne – det er jo dem, der skal bruge systemerne.

Region Hovedstaden har siden 2007 etableret en systemledelsesorganisation med 18 systemgrupper, som ledes af vicedirektørerne fra regionens virksomheder. Grupperne består primært af ledende klinikere, som inddrages i styregruppearbejdet for regionens it-projekter, og formålet med grupperne er at lytte til klinikernes ønsker til nye systemer og få prioriteret disse i forhold til udvikling og forbedring af de eksisterende systemer. Altså at finde ud af, hvor klinikerne får mest ud af, at it-ressourcerne bruges.

Alle grupper har også repræsentanter fra regionens it-organisation, men det er altså det kliniske personale, der fylder mest i systemgrupperne. Min mangeårige erfaring inden for sundheds-it har lært mig, at det ikke er hensigtsmæssigt, at det alene er it-afdelingen, der træffer disse beslutninger ud fra, hvad de antager, at klinikerne har behov for. Risikoen er nemlig, at de forkerte projekter prioriteres, og at den efterfølgende implementeringsfase bliver rigtig vanskelig.

Jeg har derfor i mit arbejde med regionens it-governance flere gange oplevet, at vores it-projektforslag er blevet afvist, projekter, vi som it-faglige har udvalgt, som de mest oplagte og relevante – surt? Nej, tværtimod – det er en fornøjelse i den grad at tilpasse it-investeringerne, drift og vedligeholdelse til klinikernes ønsker. Det er klart, at vi ikke kan nå ud til alle regionens mere end 30.000 klinikere, men med systemledelsesorganisationen har vi skabt en reel forretningsdrevet it-governance – baseret på klinikernes ønsker – og det er et stort og vigtigt skridt i arbejdet med at involvere klinikere i udviklingen af sundheds-it.

Ingen ftalater, tak!

Det danske sundhedsvæsen lever på nogle stærke værdier. Heri indgår bl. andet at vi ikke skal skade vores patienter i bestræbelserne på sundhedsfremme.
I dagens debat om miljø er der rejst fornyet interesse om Ftalater – plastblødgører. Både i TV-indslag og i DR om sundhed problematiseres konsekvenser af ftalater i sundhedspraksis.
I Wikipedia står om Ftalater:
Ftalat (også skrevet som: Phthalat) er en betegnelse for farveløse, vandopløselige og højtkogende væsker, der bruges som blødgørere i pvc-plast-, farve-, lak- og kosmetikprodukter. Kemisk er der tale om forskellige estere af ftalsyren. Ftalaterne er et af flere syntetiske stoffer, der er under alvorlig mistanke for at have østrogen-lignende virkninger på dyr og mennesker. Det betyder, at de kan være medvirkende til at fremkalde de påviselige, hormonelle forstyrrelser, som kan konstateres hos fisk, padder og krybdyr i og ved vandløb, der modtager spildevand. Disse forstyrrelser kan også skyldes rester af p-piller i urin og andre estere som parfume. Endvidere er ftalaterne under mistanke for at skade mænds sædkvalitet, ligesom de menes at være medvirkende til det i Danmark stærkt stigende antal nyfødte med misdannelser
Ftalater er nu forbudt i legetøj hos børn, men sundhedsvæsnet anvender dropslanger og blodposer som er blødgjort med ftalat. Vi sender altså ftalat direkte ind i blodet på vore patienter, og her lejres det og giver anledning til unødig hormonpåvirkning og forringet fertilitet. Og dropopsættelse og -infusion sker i mere end 90 % af vore indlæggelser.
Vi bør kræve at grundforskning giver os et alternativ til tvungen ftalat-indtagelse. I legetøjsbranchen blev ftalater forbudt gennem en kampagne. Ftalater bør udfases af sundhedsvæsnet.

Kan videndeling være kviksand?

'Videndeling' er som 'fremskridt' og 'udvikling'. Det er svært at argumentere imod. Vi har mange eksempler, hvor gevinsterne forudsættes åbenlyse. Juhl udvalgets rundrejse pegede på 'the knowing-doing gap', vi laver kliniske retningslinier ud fra den bedste kendte praksis, pakkeforløb med samme tankegang osv.

Jeg har endda været med til at skrive en brugsbog om videnledelse, hvor vi udfolder en række værktøjer til at styrke deling af viden på arbejdspladserne (Bendix og Harbo, Videnledelse i praksis, DJØF Forlag, 2004).

Selvom det er trendy, er der ingen grund til at sige 'undskyld' i den forbindelse. Men måske er der brug for en djævelens advokat?

Der kan være en risiko for, at videndelingsargumentet fører til misforstået rationel ressourcebevidsthed. Som jeg tidligere har været inde på, var der for ca. 10 år siden en bestræbelse på at udvikle en national elektronisk patientjournal. Måske er det heldigt, at det måtte opgives. Det betød, at de daværende amter hørte op med at skændes om formater, standarder og grænseflader. I stedet koncentrerede man sig om at køre videre ad hvert sit spor.

'Hul i hovedet og ressourcespild' kan man sige. Man kan også konstatere, at det 'allerede nu' er lykkedes Region Midtjylland at udvikle en fremtidsorienteret og sammenhængende elektronisk patientjournal, der netop er testet positiv på et helt hospital og formentlig snart besluttes indført på alle regionens hospitaler. Et system som nu påkalder sig betydelig udenlandsk interesse og kan bringe Danmark globalt i front på dette område. Det var i hvert fald status sidste år i april, at der intet sted i verden findes så omfattende systemer, der er taget i brug i hele sundhedsvæsener.

Hvad er min pointe?

Jeg argumenterer ikke for, at vi skal undlade at være nysgerrige om alternative løsninger eller at vi skal hylde 'not-invented-here' princippet. Men vi må gennem praksis konstatere, at radikale nye løsninger nogle gange kræver et usædvanligt fokus, engagement og enorm vedholdenhed (kald det bare storhedsvandvid), som bedst trives i mindre enheder. Måske kan man nogle gange fremme innovation (ny løsninger af værdi for brugerne) ved mere systematisk at stimulere konkurrerende løsninger. Ressourcespild kan så søges reduceret ved undervejs i udviklingsprocessen systematisk at evaluere de konkurrerende løsning og på det grundlag sortere fra undervejs.

Det er det som støttesystemet og markedet tilsammen har gjort ved den danske vindmøllebranche gennem 30 år. I 1980'erne var der mange lokale maskinfabrikker med deres egne mølleløsninger. Idag er der på dansk jord to globale producenter (Vestas og Siemens) med en toneangivende indflydelse på verdensmarkedet. Det er ikke sikkert, man kunne have videndelt sig til den udvikling og robusthed, som det er udtryk for.

Et sundhedsvæsen i verdensklasse?

For nyligt stillede jeg følgende spørgsmål til et holde kursister: Har vi et sundhedsvæsen i verdensklasse? Kursisterne var læger sidst speciallæge uddannelse. Der var på holdet generel enighed om at, vores sundhedsvæsen er i verdensklasse. Men ikke alle var enige. Direkte adspurgt svarede en af kursisterne, at vedkommende havde været indlagt i udlandet og der oplevet, at det var den samme læge der tog sig af vedkommende i hele forløbet. Det var verdensklasse.

Det danske sundhedsvæsen har rigtig mange kvaliteter, men den personlige læge er desværre i mange tilfælde ikke et af dem. Når man spørger er der mange gode undskyldninger for hvorfor det ikke kan lade sig gøre. Vi kender dem alle – overenskomsten, fravær osv.

Men det kan lade sig gøre hvis man vil. Afdeling K på Bispebjerg hospital har haft det i mange år. Det har ikke altid været lige let, men ved vedvarende fokus er det lykkes. Når jeg snakker med afdelingen er der i dag ingen der kunne drømme om ikke at have personlig læge.

Hvis vi skal have et sundhedsvæsen i top i verden, må vi sikre at alle patienter har en personlig læge. Diskussionen om økonomi og verdensklasse er irrelevant. Det handler om personlig læge.

Dejligt at sommeren er kommet.
Torben

Væk bagvagterne? Eller væk med bagvagterne?

Alle mennesker har brug for søvn for at kunne fungere. Jeg har stor empati for de mange læger, som må tage lange, lange vagter uden sikkerhed for, at de kan få en rimelig hvile i et døgn eller mere. Det er synd for dem at de bliver så trætte. Jeg ville nødig arbejde under de vilkår.

Som udenforstående iagttager af sundhedssektoren er det svært at forstå, at der ikke gælder hviletidsbestemmelser for mennesker, hvis årvågne indsats kan betyde liv og død for andre mennesker. Det kan da vel ikke være så svært at lave en vagtplanlægning, som gør det muligt for lægerne at møde friske ind i aften og nattevagterne? Men sådan en forandring vil nok ikke opleves som en forbedring for de, som ønsker sammenhængende fridage...

Jeg bliver frustreret på patienternes vegne, hver gang jeg hører endnu en historie om en bagvagt som ikke vil forstyrres af en læge som er i tvivl om behandlingen af en dårlig patient. Det er uanstændigt overfor de indlagte patienter, at de ikke får tilstrækkelig kvalificeret tilsyn om natten. Og det er utvivlsomt ubehageligt for forvagten, at stå med valget mellem at blive upopulær for at have vækket en overtræt bagvagt, eller at undlade at konferere om patienten med en mere erfaren kollega. Problemstillingen er velkendt.

Jeg kan se tre typer af løsningsmuligheder:

1) Vi kan vække bagvagterne, udfra den rimelige betragtning at hvis man hæver sig løn er man også på arbejde. Og søvn er ikke arbejde.
2) Vi kan ændre vagtplanlægningen så man ikke har de lange døgnvagter i det hele taget, og rimelige hviletidsbestemmelser bygges direkte ind planen.
3) Vi kan afskaffe bagvagt systemet som det kendes idag.

Hvorfor ikke gøre det sidste?
Vi kunne erstatte de fysiske bagvagter med et vågent callcenter, der bruger moderne telemedicinsk udstyr.
Kunne man forestille sig et system af speciallæger, som dækker vagten for en hel region eller hele landet? De kunne være på vagt koblet op med pc, videokamera og hvad der ellers er behov for til læger med mobilt udstyr på sengeafsnittene. Hvor store mon synergieffekterne ville blive?

Erfaringerne med denne type løsning for tolke har været gode i Region Syd.

Jeg er spændt på at høre, hvad andre tænker om dette.

Katrine Kirk

Sammenhæng og vertikal tænkning?

Vi skal have flere diabetesskoler på ambulatorierne, udgående KOL-teams med speciallæger på smartphones og hofte-sygeplejersker, der kan følge patienterne hjem og så patienterne har nogle at ringe til hvis noget er galt. For netop DEN ENKELTE ydelse er da den vigtigste? Eller er det netop her vi tager fuldstændig fejl?

Temaet er slået flot an af Friberg og der peges på Kaiser Permanente og jeg kunne pege på flere andre ”små” sundhedsvæsener, hvor man har fået succes. Med ”små” vil jeg bare lige minde om, at alle de sygeforsikringer vi typisk refererer til (Kaiser, John Hopkins etc.) hver har langt flere medlemmer end der er indbyggere i Danmark!

Der er sagt og rost meget og mange har antydet, at sådan en ting vil vi også ha’. Vi vil have et integreret sundhedsvæsen, der er billigt, hvor personalet strømmer til, og hvor patienter og pårørende bare er top-glade.

Syntes du også efterhånden, at der vist er ved at være snakket en del og kun handlet lidt? Tænk på hvor mange år godhjertede kasketfolk har sagt ”det gode patientforløb”, dygtige administratorer har sagt ”effektivt” og kvalitetsbevidste professionelle har sagt ”patienttilfredshed”. Og den ene pilgrimsrejsende efter den anden vender hjem og beretter om, hvor fantastisk man gør det i Californien, British Columbia, Holland og mange andre steder. Og alligevel så rykker det ikke, eller også står man og råber til hinanden.

Faktum er måske, at vi er lænket til vores kultur og tankesæt. Vi slæber os trætte af at skulle stå på hver vores silo og råbe efter flere penge for at være de største og de bedste og dem, der kommer på forsiden af Dagens Medicin. Forskellen på Kaiser Permanente og os er måske, at de ved hvor de er på vej hen og hvorfor. Vi ser tilbage og tænker måske for ofte: hvad skete der og hvad fik vi ud af det?

Vi kan sagtens gøre alt det gode, og endda bedre end de andre! Men vi skal tage fat i os selv og definere os ind i et samlet sundhedsvæsen med nogle klare ledelsesmæssige strategier og hvor enhver, med respekt for de andres kompetencer og indsats, bærer det fælles ansvar: at skabe et sundhedsvæsen der leverer høj faglig kvalitet, høj effektivitet og høj patienttilfredshed. Disse ting er nemlig ikke hinandens modsætninger eller konkurrerende faktorer, som mange ynder at fremstille dem, men dybt afhængige af hinanden.

En sådan ledelsesmæssig fokusering og kraftig kulturændring kommer kun hvis incitamenter og strukturer går i en ensrettende og samlende retning. Præcis her er vi måske ikke skarpe nok! Spørgsmålet er, om vi er gode nok til at satse på en stærkere og mere omfattende primær sektor, der understøttes af en specialiseret sektor, der ser sig som garanter for at understøtte, at patienter i så høj grad, det er muligt forbliver i primærsektoren og i hvert fald henvises til egen læge så hurtigt det er muligt.

Det sundhedsvæsen, eller den region, der først indser, at fremtiden ikke er at opstille store vertikale fæstninger med en helikopter på toppen og et par patienter i bunden, men derimod at skabe sammenhæng mellem alle de enkelte dele, vil være det sundhedsvæsen der vinder! Allerede nu benytter vi store ressourcer på enkeltydelser, der ofte slet ikke får den effekt de fortjener, fordi de går tabt i ventetider, manglende koordinering, fejlagtigt fokus i forhold til patienternes behov osv. Vi har så mange dygtige sundhedsprofessionselle og deres indsats kunne i den grad komme meget mere til gavn.

Hvis man vil noget helt nyt og perspektivrigt, så skulle man bestemme sig for, at de næste års vækst i sundhedsvæsenet ikke skal gå til nye vertikale tiltage, men udelukkende til horisontale tiltage. Styrk den danske primærsektor med bl.a. en stærk almen praksis og sats på, at det specialiserede sundhedsvæsen ser sig som en service for almen praksis. Først da vil al jublen over Johns Hopkins og Kaiser også kunne høres fra patienterne. For de tager jo ikke bare sådan af sted… Endnu.