Opslag
Kan sygehuse lære af forbedringsprocesser, der er udviklet i det private erhvervsliv til sikring af konkurrencedygtighed på omkostninger og kvalitet?
Når vi gentager en opgave bliver vi bedre til den - det er det træning handler om, og når der til gentagelse knyttes sammenligning med Best Practise justerer vi vores forventinger til hvad der skal kunne opnås med givne ressourcer. Hvilken effekt vil der være, hvis vi hver gang der opfindes en løsning på at gøre en knæoperation, en bemandingsplanlægning eller en akutmodtagelse bedre og billigere deler den viden, der bruges hertil, og den viden tages i brug, fordi det nu engang er besluttet, at vi overalt, hvor det giver mening, vil bruge de bedste og mest rationelle metoder til at gøre dansk sygehusvæsen til verdens mest rationelle.
Ford har institutionaliteseret og decentraliseret denne udvikling på tværs af 35 geografisk adskilte produktionslinier, og de benytter en løsning kaldet Best Practise Replication System.
Se den vedhæftede video - 4 minutter, der kan inspirere til samarbejde og ledelse. Klik på indlæggets overskrift!
Er det relevant for Danske Regioner?
mandag den 21. november 2011
onsdag den 12. oktober 2011
Statist i en katastrofefilm, folkesundhed med cool cash eller (og?) sunde mikrober og Nobelpris til superempirikerne – en halv dag i Washington D.C.
Er landet i Washington Dulles International Airport og taxaen sætter mig af på en metrostation nærved, da vejtrafikken er forfærdelig her kl. 4 pm. Det første metroføreren fortæller os er, at han sætter os af. På grund af en ulykke længere fremme, skal vi transporteres videre med bus til Roslyn metrostation. Bussen kommer frem til Roslyn, hvor vi tror vi skal videre på rejsen med tog. Vi står helt mast sammen. Af en eller anden ukendt grund, kan man ikke komme ned til togene, og der kommer bare hele tiden flere busser og sætter folk af, som maser sig ind i masserne. Pludselig lyder der kraftig støj og skrig fra vel 150 meter væk fra, hvor jeg står, og det rygtes, at en bil er kørt ind i alle menneskerne.
Og her starter katastrofefilmen! Jeg var mildest talt ikke imponeret over det amerikanske katastrofeberedskab og præhospitale system. Jeg talte fra mit ståsted over 20 ambulancer, lige så mange Emergency Vehicles, masser af redningsfolk og over 50 politibetjente med forskellige uniformer, som drev folk frem og tilbage…tilsyneladende helt ukoordineret. Det var umuligt at komme derfra. Jeg kunne ikke lade være med at tænke på Live Free or Die Hard, som jeg havde set fem minutter af på flyet, men Bruce Willis var desværre ikke med i denne film til at ordne tingene. Og det var der ingen der var! Jeg så ikke en eneste læge (eller anden autoritetsperson). Vi fik heller ikke noget at vide om, hvad der var sket, og fjeren bliver til mange høns. Efter to timers statistrolle lykkedes det at komme på en taxi. Jeg håber virkelig, at vi har et bedre beredskab i Danmark.
På hotellet ligger en Washington Post og venter på sengen. Jeg læser altid sundhedsstoffet først. Her er to forsidehistorier. Den ene er den tiltagende brug af pengeincitamenter til at få folk til at leve ordentligt, altså tabe sig, motionere, stoppe med at ryge og drikke og tage deres medicin, hvis de har forhøjet blodtryk eller noget andet. Og efter min lille tur i de folkelige masser kan jeg i hvert fald forstå dét der med at tabe sig. De fleste amerikanere har sundhedsforsikring gennem deres arbejde og forsikringerne er dyrere, desto mere usundt de ansatte lever. Staten må ikke gøre ret meget, selvom tobakspriserne faktisk er meget høje i nogle delstater, men de enkelte arbejdsgivere må gøre meget. Og det er ikke ualmindeligt, at de overvægtige ansatte skal betale højere egenpræmie end de andre, men at de får sat egenpræmien ned under de andres, hvis de starter et vægttabsprogram og lader sig tjekke. Det gælder også rygning, hvor man skal levere spyttest ugentligt, og så videre. Det er blevet en hel videnskab herovre at udforske incentivised health promotion, og det er faktisk videnskabeligt påvist, at det virker. Det har også vist sig, at et kontant pengebeløb virker bedre end en tilsvarende præmienedsættelse. Også at den dårlige adfærd vender tilbage, når pengestrømmen ophører. Og det helt nye er, at pengeincitamentet kommer som en præmie i en konkurrence mellem flere forskellige virksomheders ansatte. Det er blevet en hel business at arrangere det (f.eks. HealthyWage.com og StickK.com). Man har ved dybsindig forskning fundet ud af, at det her virker bedst, hvis folk selv betaler en indsats, så lige for tiden er der mange amerikanere, der betaler $60 eller et lignende beløb for på deres arbejdsplads at deltage i disse real life reality shows med chance for at vinde $10.000, hvis ens arbejdsplads klarer sig bedst. Stort gruppepres! Det næste bliver nok, at man skal betale pengene tilbage, hvis kiloene kommer igen, …og det var måske ikke nogen tosset ide? Det her er alt sammen en del af den forebyggelsesbølge, der hedder Nudging (adfærdspsykologi og økonomi rørt sammen i en gryde tilsat lidt alkymi), som også er kommet til Danmark. Det lyder spændende, men amerikanerne kunne nu også se på deres fødevareinfrastruktur. Fast food er vanvittigt billigt og kan købes alle steder og mange flere steder end fødevarer, du selv tilbereder. Og det smager jo godt, lige når man spiser det!
Måske er der andre veje til sundheden? Dagens anden sundhedsforsidehistorie var om mikrober og manipulation af disse, som måske kan få f.eks. overvægtige til at tabe sig, så man slipper for dyre besværlige operationer og endnu mere besværlige adfærdsændringer. Men det var en tung artikel uden for mit område, så læs selv A1 og A18, The Washington Post den 11. oktober 2011.
Sundhedsstof er også godt stof herovre, men der var ikke så meget andet af interesse for en sundhedsøkonom som mig. Det er flot, at den højgravide løber Amber Miller afslutter et maraton på terminsdag og føder på målstregen, men der er ikke så meget sundhedsøkonomi i det (endnu). Det er der heller ikke i Steve Jobs dødsårsag som blev offentliggjort i dag. Måske i, at den økonomiske (næsten) Nobelpris i år gik til to superempirikere, Christopher Sims (NYU) og Thomas Sargent (Princeton). Jeg husker dem fra 80’erne som to innovative økonometrikere, der overtalte dogmatiske økonomer til at se grundigt på data og ikke kun kaffegrumsteori, før de rådgav politikerne om diverse tiltag. Sims satte dét med at se på data i system i nogle vektor autoregressive modeller, som kunne endogenisere mange flere økonomifaktorer end tidligere modeller, og Sargent har lært os, at vi som borgere reagerer kontekstspecifikt på forskellige indgreb i vores privatøkonomi, at vi så at sige tolker dem sammen med hvad vi tror, der vil komme mere af eller hvad der så vil ske, og at vi derfor som borgere ofte reagerer forskelligt på ellers ens indgreb. Det er jo noget rod og lidt synd for alle de her bankøkonomer og vismænd, som jo ellers er meget kloge – ligesom sundhedsøkonomerne – og det er nok derfor, at de så tit tager fejl. Når Sims bliver spurgt om et eller andet, f.eks. hvad politikerne skal gøre i den aktuelle økonomiske krise, så svarer han drævende: ”It requires a lot of slow work looking at data, unfortunately.” Og det kommer han nok ikke så tit i P1-Morgen med. Tillykke til Sargent og Sims med de 10 millioner SEK og må det tilskynde til yderligere innovativ økonomiforskningsadfærd, for ellers skal I betale dem tilbage!
Og her starter katastrofefilmen! Jeg var mildest talt ikke imponeret over det amerikanske katastrofeberedskab og præhospitale system. Jeg talte fra mit ståsted over 20 ambulancer, lige så mange Emergency Vehicles, masser af redningsfolk og over 50 politibetjente med forskellige uniformer, som drev folk frem og tilbage…tilsyneladende helt ukoordineret. Det var umuligt at komme derfra. Jeg kunne ikke lade være med at tænke på Live Free or Die Hard, som jeg havde set fem minutter af på flyet, men Bruce Willis var desværre ikke med i denne film til at ordne tingene. Og det var der ingen der var! Jeg så ikke en eneste læge (eller anden autoritetsperson). Vi fik heller ikke noget at vide om, hvad der var sket, og fjeren bliver til mange høns. Efter to timers statistrolle lykkedes det at komme på en taxi. Jeg håber virkelig, at vi har et bedre beredskab i Danmark.
På hotellet ligger en Washington Post og venter på sengen. Jeg læser altid sundhedsstoffet først. Her er to forsidehistorier. Den ene er den tiltagende brug af pengeincitamenter til at få folk til at leve ordentligt, altså tabe sig, motionere, stoppe med at ryge og drikke og tage deres medicin, hvis de har forhøjet blodtryk eller noget andet. Og efter min lille tur i de folkelige masser kan jeg i hvert fald forstå dét der med at tabe sig. De fleste amerikanere har sundhedsforsikring gennem deres arbejde og forsikringerne er dyrere, desto mere usundt de ansatte lever. Staten må ikke gøre ret meget, selvom tobakspriserne faktisk er meget høje i nogle delstater, men de enkelte arbejdsgivere må gøre meget. Og det er ikke ualmindeligt, at de overvægtige ansatte skal betale højere egenpræmie end de andre, men at de får sat egenpræmien ned under de andres, hvis de starter et vægttabsprogram og lader sig tjekke. Det gælder også rygning, hvor man skal levere spyttest ugentligt, og så videre. Det er blevet en hel videnskab herovre at udforske incentivised health promotion, og det er faktisk videnskabeligt påvist, at det virker. Det har også vist sig, at et kontant pengebeløb virker bedre end en tilsvarende præmienedsættelse. Også at den dårlige adfærd vender tilbage, når pengestrømmen ophører. Og det helt nye er, at pengeincitamentet kommer som en præmie i en konkurrence mellem flere forskellige virksomheders ansatte. Det er blevet en hel business at arrangere det (f.eks. HealthyWage.com og StickK.com). Man har ved dybsindig forskning fundet ud af, at det her virker bedst, hvis folk selv betaler en indsats, så lige for tiden er der mange amerikanere, der betaler $60 eller et lignende beløb for på deres arbejdsplads at deltage i disse real life reality shows med chance for at vinde $10.000, hvis ens arbejdsplads klarer sig bedst. Stort gruppepres! Det næste bliver nok, at man skal betale pengene tilbage, hvis kiloene kommer igen, …og det var måske ikke nogen tosset ide? Det her er alt sammen en del af den forebyggelsesbølge, der hedder Nudging (adfærdspsykologi og økonomi rørt sammen i en gryde tilsat lidt alkymi), som også er kommet til Danmark. Det lyder spændende, men amerikanerne kunne nu også se på deres fødevareinfrastruktur. Fast food er vanvittigt billigt og kan købes alle steder og mange flere steder end fødevarer, du selv tilbereder. Og det smager jo godt, lige når man spiser det!
Måske er der andre veje til sundheden? Dagens anden sundhedsforsidehistorie var om mikrober og manipulation af disse, som måske kan få f.eks. overvægtige til at tabe sig, så man slipper for dyre besværlige operationer og endnu mere besværlige adfærdsændringer. Men det var en tung artikel uden for mit område, så læs selv A1 og A18, The Washington Post den 11. oktober 2011.
Sundhedsstof er også godt stof herovre, men der var ikke så meget andet af interesse for en sundhedsøkonom som mig. Det er flot, at den højgravide løber Amber Miller afslutter et maraton på terminsdag og føder på målstregen, men der er ikke så meget sundhedsøkonomi i det (endnu). Det er der heller ikke i Steve Jobs dødsårsag som blev offentliggjort i dag. Måske i, at den økonomiske (næsten) Nobelpris i år gik til to superempirikere, Christopher Sims (NYU) og Thomas Sargent (Princeton). Jeg husker dem fra 80’erne som to innovative økonometrikere, der overtalte dogmatiske økonomer til at se grundigt på data og ikke kun kaffegrumsteori, før de rådgav politikerne om diverse tiltag. Sims satte dét med at se på data i system i nogle vektor autoregressive modeller, som kunne endogenisere mange flere økonomifaktorer end tidligere modeller, og Sargent har lært os, at vi som borgere reagerer kontekstspecifikt på forskellige indgreb i vores privatøkonomi, at vi så at sige tolker dem sammen med hvad vi tror, der vil komme mere af eller hvad der så vil ske, og at vi derfor som borgere ofte reagerer forskelligt på ellers ens indgreb. Det er jo noget rod og lidt synd for alle de her bankøkonomer og vismænd, som jo ellers er meget kloge – ligesom sundhedsøkonomerne – og det er nok derfor, at de så tit tager fejl. Når Sims bliver spurgt om et eller andet, f.eks. hvad politikerne skal gøre i den aktuelle økonomiske krise, så svarer han drævende: ”It requires a lot of slow work looking at data, unfortunately.” Og det kommer han nok ikke så tit i P1-Morgen med. Tillykke til Sargent og Sims med de 10 millioner SEK og må det tilskynde til yderligere innovativ økonomiforskningsadfærd, for ellers skal I betale dem tilbage!
mandag den 10. oktober 2011
Måler vi på det rigtige?
Jeg er i færd med at hjælpe en afdeling med at lave en målstyringstavle. Afdelingen ønskede at få konkretiseret sin vision til nogle målepunkter, der kunne vise, at man var på vej mod at realisere visionen. Når man laver en målstyringstavle, vælger man tre til fem målepunkter, som man skal sætte ambitioner for; følge med i og op på. Det er ledelsens værktøj til at sætte ind, hvis udviklingen går for langsomt eller den forkerte vej. Afdelingen havde defineret fire søjler i deres vision, som gik på at visionen skulle realiseres ved at arbejde med udvikling, kvalitet, medarbejdere og drift. Derfor var det oplagt at første skridt i processen blev at liste samtlige relevante målepunkter op inden for hver søjle. Kriteriet for denne brainstorm var ”Nævn alle de målepunkter, som viser om afdelingen er på vej til at realisere vision.” Der blev til sådan ca. 15 til 25 målepunkter for hver søjle.
For at skabe overblik markerede vi de målepunkter som ikke i dag fandtes med en rød stjerne. Så kunne vi hurtigt se hvor mange der allerede blev målt på og dermed få en fornemmelse af hvor meget arbejde der lå forude. Det viste sig at være ca. 70 %. Den tager vi lige igen: Da ledelsen i afdelingen skulle nævne alle de mest relevante målepunkter var 70 % noget der ikke fandtes i forvejen!
I mit arbejde som Lean-konsulent kommer jeg tit til at hjælpe med at optimere processer omkring registrering. Det er fordi det fylder enormt meget ude på afdelingerne. Systemerne er ikke altid lige hensigtsmæssigt indrettet, og der er ofte en følelse af at man hælder en masse data ind i et system, men at der ikke kommer noget ud igen eller også kommer det først et halvt år senere, så det er svært at handle på, fordi man først må undersøge om det stadig er relevant. De mange målinger bærer præg af et makroperspektiv på måling. Der er jo rimeligt nok, at man skal have data på sundhedssektorens performance på landsplan, men jeg synes det er tankevækkende, hvor fjernt det er fra den enkelte sygehusafdelings drift. Når man laver et nationalt målepunkt, så lægger man samtidig beslag på utrolig timers arbejde ude på sygehusene. Varme hænders arbejde som bliver brugt på registrering. Derfor har man også pligt til være meget kritisk i forhold til at sikre at alle målepunkter er relevante. Her kunne jeg måske godt ønske mig en kritisk gennemgang af det eksisterende regime.
Det er afgørende for udvikling af afdelingerne, at man forholder sig til hvad man måler på og sætter konkrete ambitioner for det, man vælger. Desværre er situationen i dag mange steder, at den obligatoriske måling og registrering fylder så meget at man kun i begrænset omfang kan overskue at foretage egne (og måske mere relevante) målinger og drage konsekvenser af dem. Det tjener ikke til landets bedste.
For at skabe overblik markerede vi de målepunkter som ikke i dag fandtes med en rød stjerne. Så kunne vi hurtigt se hvor mange der allerede blev målt på og dermed få en fornemmelse af hvor meget arbejde der lå forude. Det viste sig at være ca. 70 %. Den tager vi lige igen: Da ledelsen i afdelingen skulle nævne alle de mest relevante målepunkter var 70 % noget der ikke fandtes i forvejen!
I mit arbejde som Lean-konsulent kommer jeg tit til at hjælpe med at optimere processer omkring registrering. Det er fordi det fylder enormt meget ude på afdelingerne. Systemerne er ikke altid lige hensigtsmæssigt indrettet, og der er ofte en følelse af at man hælder en masse data ind i et system, men at der ikke kommer noget ud igen eller også kommer det først et halvt år senere, så det er svært at handle på, fordi man først må undersøge om det stadig er relevant. De mange målinger bærer præg af et makroperspektiv på måling. Der er jo rimeligt nok, at man skal have data på sundhedssektorens performance på landsplan, men jeg synes det er tankevækkende, hvor fjernt det er fra den enkelte sygehusafdelings drift. Når man laver et nationalt målepunkt, så lægger man samtidig beslag på utrolig timers arbejde ude på sygehusene. Varme hænders arbejde som bliver brugt på registrering. Derfor har man også pligt til være meget kritisk i forhold til at sikre at alle målepunkter er relevante. Her kunne jeg måske godt ønske mig en kritisk gennemgang af det eksisterende regime.
Det er afgørende for udvikling af afdelingerne, at man forholder sig til hvad man måler på og sætter konkrete ambitioner for det, man vælger. Desværre er situationen i dag mange steder, at den obligatoriske måling og registrering fylder så meget at man kun i begrænset omfang kan overskue at foretage egne (og måske mere relevante) målinger og drage konsekvenser af dem. Det tjener ikke til landets bedste.
tirsdag den 16. august 2011
Den svære kunst at lære af hinanden
Bertel Haarder har netop overrakt prisen "Den Gyldne Skalpel 2011" til klinisk biokemisk afdeling på Gentofte Hospital med henvisning til deres arbejde for at minimere svartiderne på blodprøver.
http://www.dagensmedicin.dk/nyheder/2011/08/15/haarder-haedrer-lynhurtige/index.xml
Afdelingen har angiveligt ladet sig inspirere af amerikanske laboratoriers arbejde med lean metoden.
Ud fra min viden - min egen afdelingsledelse her på Klinisk Biokemisk Afdeling på Frederiksberg Hospital har igennem det sidste halve års tid fortalt mig, at de havde gang i noget kopieringsværdigt på kollega afdelingen på Gentofte - er det vitterligt et flot stykke arbejde og gode resultater, som gentofte laboranterne (undskyld, bioanalytikerne...) har lavet. Godt at ministeren og ugebladet anerkender dette.
For mig at se består den store prøve for de andre hospitalers klinisk biokemiske afdelinger nu i, om de er i stand til at lære Gentofte kunsten af. Og endnu bedre - overhale dem indenom. Altså: magter vi at lære af hinandens successer? Formår vi at bøje os i støvet og indrømme at nogle andre har gjort noget godt, før vi selv gjorde det? Og formår vi at handle på det, altså få ændret på egne arbejdsgange osv.? Jeg tror på, at min egen afdelingsledelse vil og kan. Jeg ved de arbejder hårdt på det. Og jeg håber for skatteborgerne og patienternes skyld, at også andre hospitaler gør det.
Som trofaste læsere af denne blog vil vide, så er en af mine kæpheste at vi skal lære af hinanden. Det danske hospitalsvæsen er fyldt med idérige og handlekraftige ledere og medarbejdere. Men formentligt med lidt for stor overvægt af idérige og for få handlekraftige. I min bog er det sværeste ikke at få en god idé. Det sværeste er, at få ført en god idé ud i livet. Altså evnen til at eksekvere.
Jeg har derfor lavet aftaler med nogle af mine afdelingsledelser (som led i den årlige udviklingssamtale), at de sammen med et par af deres nøglemedarbejdere skal besøge landets næstbedste afdeling indenfor deres eget speciale (den bedste afdeling ligger naturligvis på Frederiksberg... ;-) ). Besøget skal ikke bare være en turist rejse. De skal forberede besøget godt, således at de på besøget kan udvælge tre ting, som de vil tage hjem og indføre på egen afdeling. De tre idéer skal være indenfor kategorierne sundhedsfaglig, patientservice og ressourceudnyttelse. Og jeg skal vide, hvilke tre ting de vælger at gennemføre hos sig selv.
Når det er lykkedes, er næste skridt på udviklingsstigen, at afdelingsledelsen og et par af deres nøglemedarbejdere besøger verdens bedste afdeling indenfor deres speciale. Turen betales af Direktionen, også selv om det er i USA eller Singapore, at afdelingen ligger. Turen har helt samme formål, nemlig af identificere kopieringsværdige idéer indenfor de tre ovennævnte felter. Og så få dem gennemført herhjemme.
I hvilket omfang øvelserne lykkedes skal jeg nok underholde om her på stedet om et års tid.
Et afsluttende ord herfra skal handle om den aktuelle uddannelsesdebat. Den kommer jo hvert år omkring skolestart, og lige nu handler den om, hvorvidt det er godt, at skolernes eksamensgennemsnit offentliggøres korrigeret for sociale baggrundsfaktorer. Som en hospitalsdirektør, der er vant til hele tiden at få offentliggjort sine kvalitetsdata (HSMR, NIP, LUP, Insta800 o.m.a.), forekommer det en eksotisk og håndsky debat omkring offentlighed om ens data. Men det er ikke min ærinde her.
Regeringens idé er bl.a., såvidt jeg har forstået det, at de dårlige skoler kan lære af de gode. Og i et vidensdelingsperspektiv er det jo en god intention. Men graver man lidt dybere i tallene, kan man se, at skolernes karaktergennemsnit varierer så meget år for år, at det kun er 5-10 % af skolerne som flere år i træk ligger i top eller i bund. Med andre ord tyder noget på det enhver erfaren forældre ved, nemlig at skolens kvalitet primært afhænger af det konkrete lærerteam og dets ageren, og ikke af skolen som et samlet hele. Minder det ikke om, det de fleste sundhedsprofessionelle ved? At man skal vide præcis hvilken kirurg, der skal operere en? Og dermed er vi tilbage ved klassisk ledelse - hvordan får man handlet på de områder og medarbejdere, som ikke gør det godt nok?
Well, lad os blot håbe at nutidens poder får en bedre skolegang, end den Carsten Valentin Jørgensen fik i sin tid:
"Kundskabens træ gik ud
på skolen hvor jeg gik
uden at lære andet
end at svabre gulvet efter gymnastik
& mit ambitionsniveau
var ikke påfaldende højt
da jeg kreerede en amagerhylde
til dem derhjemme i sløjd
Fra barnsben af
& tidligere endnu fik jeg fortalt
at det at ha' noget
at falde tilbage på var lig med et & alt
jeg var hele den pukkelryggedes
bud på en karriere
men med ØK i udsigt lærte jeg
mig selv at ta' ved lære"
(Byen uden midler)
http://www.dagensmedicin.dk/nyheder/2011/08/15/haarder-haedrer-lynhurtige/index.xml
Afdelingen har angiveligt ladet sig inspirere af amerikanske laboratoriers arbejde med lean metoden.
Ud fra min viden - min egen afdelingsledelse her på Klinisk Biokemisk Afdeling på Frederiksberg Hospital har igennem det sidste halve års tid fortalt mig, at de havde gang i noget kopieringsværdigt på kollega afdelingen på Gentofte - er det vitterligt et flot stykke arbejde og gode resultater, som gentofte laboranterne (undskyld, bioanalytikerne...) har lavet. Godt at ministeren og ugebladet anerkender dette.
For mig at se består den store prøve for de andre hospitalers klinisk biokemiske afdelinger nu i, om de er i stand til at lære Gentofte kunsten af. Og endnu bedre - overhale dem indenom. Altså: magter vi at lære af hinandens successer? Formår vi at bøje os i støvet og indrømme at nogle andre har gjort noget godt, før vi selv gjorde det? Og formår vi at handle på det, altså få ændret på egne arbejdsgange osv.? Jeg tror på, at min egen afdelingsledelse vil og kan. Jeg ved de arbejder hårdt på det. Og jeg håber for skatteborgerne og patienternes skyld, at også andre hospitaler gør det.
Som trofaste læsere af denne blog vil vide, så er en af mine kæpheste at vi skal lære af hinanden. Det danske hospitalsvæsen er fyldt med idérige og handlekraftige ledere og medarbejdere. Men formentligt med lidt for stor overvægt af idérige og for få handlekraftige. I min bog er det sværeste ikke at få en god idé. Det sværeste er, at få ført en god idé ud i livet. Altså evnen til at eksekvere.
Jeg har derfor lavet aftaler med nogle af mine afdelingsledelser (som led i den årlige udviklingssamtale), at de sammen med et par af deres nøglemedarbejdere skal besøge landets næstbedste afdeling indenfor deres eget speciale (den bedste afdeling ligger naturligvis på Frederiksberg... ;-) ). Besøget skal ikke bare være en turist rejse. De skal forberede besøget godt, således at de på besøget kan udvælge tre ting, som de vil tage hjem og indføre på egen afdeling. De tre idéer skal være indenfor kategorierne sundhedsfaglig, patientservice og ressourceudnyttelse. Og jeg skal vide, hvilke tre ting de vælger at gennemføre hos sig selv.
Når det er lykkedes, er næste skridt på udviklingsstigen, at afdelingsledelsen og et par af deres nøglemedarbejdere besøger verdens bedste afdeling indenfor deres speciale. Turen betales af Direktionen, også selv om det er i USA eller Singapore, at afdelingen ligger. Turen har helt samme formål, nemlig af identificere kopieringsværdige idéer indenfor de tre ovennævnte felter. Og så få dem gennemført herhjemme.
I hvilket omfang øvelserne lykkedes skal jeg nok underholde om her på stedet om et års tid.
Et afsluttende ord herfra skal handle om den aktuelle uddannelsesdebat. Den kommer jo hvert år omkring skolestart, og lige nu handler den om, hvorvidt det er godt, at skolernes eksamensgennemsnit offentliggøres korrigeret for sociale baggrundsfaktorer. Som en hospitalsdirektør, der er vant til hele tiden at få offentliggjort sine kvalitetsdata (HSMR, NIP, LUP, Insta800 o.m.a.), forekommer det en eksotisk og håndsky debat omkring offentlighed om ens data. Men det er ikke min ærinde her.
Regeringens idé er bl.a., såvidt jeg har forstået det, at de dårlige skoler kan lære af de gode. Og i et vidensdelingsperspektiv er det jo en god intention. Men graver man lidt dybere i tallene, kan man se, at skolernes karaktergennemsnit varierer så meget år for år, at det kun er 5-10 % af skolerne som flere år i træk ligger i top eller i bund. Med andre ord tyder noget på det enhver erfaren forældre ved, nemlig at skolens kvalitet primært afhænger af det konkrete lærerteam og dets ageren, og ikke af skolen som et samlet hele. Minder det ikke om, det de fleste sundhedsprofessionelle ved? At man skal vide præcis hvilken kirurg, der skal operere en? Og dermed er vi tilbage ved klassisk ledelse - hvordan får man handlet på de områder og medarbejdere, som ikke gør det godt nok?
Well, lad os blot håbe at nutidens poder får en bedre skolegang, end den Carsten Valentin Jørgensen fik i sin tid:
"Kundskabens træ gik ud
på skolen hvor jeg gik
uden at lære andet
end at svabre gulvet efter gymnastik
& mit ambitionsniveau
var ikke påfaldende højt
da jeg kreerede en amagerhylde
til dem derhjemme i sløjd
Fra barnsben af
& tidligere endnu fik jeg fortalt
at det at ha' noget
at falde tilbage på var lig med et & alt
jeg var hele den pukkelryggedes
bud på en karriere
men med ØK i udsigt lærte jeg
mig selv at ta' ved lære"
(Byen uden midler)
mandag den 8. august 2011
Kritisk tilgang ønskelig
Videnspredning er en mærkelig størrelse. For hvornår er en ting viden? I går mandag d. 8. august 2011 hørte jeg i radioen, mens jeg cyklede på arbejde, at dødeligheden ved selvmord hos psykiatriske patienter er 18 gange højere i Danmark end i Sverige. Dette blev kommenteret både af politikere og interesseorganisationer. Ikke én undrede sig over om det kunne være rigtigt. Man kunne forstå, hvis dødeligheden var dobbelt så stor i Danmark, måske tre gange så stor, hvis man er rigtig negativ. Men 18 gange, ahh.. det lyder for ringe til at være sandt. Det tog ca. 5 min. læsning i baggrundsrapporten for at finde ud af, at noget var helt galt med de svenske tal. Sverige har ca. det samme antal selvmord i forhold til indbyggerantallet som Danmark og så skulle der kun være 31 selvmord i Sverige begået af psykiatriske patienter (ud af ca. 1100 selvmord). Når man kigger på de andre tabeller med selvmord inden for de forskellige sygdomsgrupper, er der ingen forskel mellem Danmark og Sverige af betydning. Det skal i øvrigt bemærkes, at antal fagpersoner ansat i psykiatrien er højere i Danmark end i Sverige i forhold til indbyggerantallet.
Når noget er for godt til at være sandt, er det det sjældent. Det samme gælder, når noget er for dårligt at til være sandt. Man bliver ofte bedt om at udtale sig på et ufuldstændigt grundlag, men en gang imellem kan det godt betale sig at tjekke fakta. Journalisten havde åbenlyst ikke gjort det.
Når noget er for godt til at være sandt, er det det sjældent. Det samme gælder, når noget er for dårligt at til være sandt. Man bliver ofte bedt om at udtale sig på et ufuldstændigt grundlag, men en gang imellem kan det godt betale sig at tjekke fakta. Journalisten havde åbenlyst ikke gjort det.
En EPJ til et sundhedsvæsen i verdensklasse
Der er fortsat gråzoner mellem sektorerne i det danske sundhedsvæsen, på trods af at der de seneste år er blevet arbejdet målrettet mod et bedre samarbejde mellem de forskellige sektorer. Det er en af hovedpointerne i artiklen ”Vejen til et sundhedsvæsen i verdensklasse”, der blev bragt på Berlingske på nettet i juli måned (http://www.b.dk/kronikker/vejen-til-et-sundhedsvaesen-i-verdensklasse). Artiklen er forfattet af formændende for Sundhedskartellet, Overlægeforeningen, Yngre Læger, FOA og HK/Kommunal. Indlægsgiverne baserer deres synspunkter på organisationernes 8-punktsplan.
Som kundechef i Koncern IT, Region Hovedstaden, dukker der et spørgsmål op i mit hoved: Hvordan kan vi allerbedst understøtte et sundhedsvæsen i verdensklasse – eller hvordan bør en elektronisk patientjournal (EPJ) til et sundhedsvæsen i verdensklasse egentlig se ud?
En af pointerne i 8-punktsplanen er at skabe sammenhæng mellem sektorerne. Det er et område, man allerede nu bruger mange ressourcer på – og det synes jeg er helt reelt. For i langt de fleste patientforløb er der oftere brug for at udveksle informationer mellem regionens hospitaler og patientens praktiserende læge og kommune, end der er brug for at udveksle informationer mellem hospitaler i to forskellige regioner. Spørgsmålet er derfor, om det ikke er på tide at overveje muligheden for en EPJ, som kan anvendes af klinikerne på hospitalet, de praktiserende læger, hjemmesygeplejersker – ja i princippet alle, der bidrager i patientforløbet – herunder også patienten selv.
I dag arbejder vi på at udvikle og implementere fælles medicinkort, standardiserede meddelelser mellem praktiserende læger, kommuner og hospitaler og tværsektorielle it-løsninger til at understøtte behandlingen af kroniske sygdomme. Ofte skaber disse initiativer endnu flere dokumentationsopgaver for den enkelte kliniker, der for eksempel skal afsende et tidstro advis om udskrivelse af en patient, opdatere medicinkortet, skrive en epikrise eller udfylde en genoptræningsplan. Hver eneste gang en ny meddelelse mellem sektorerne aftales, skal der alene i min region udvikles en ny funktionalitet i regionens EPJ, i kommunernes ca. fem EPJ’er og i et tilsvarende antal EPJ’er hos de praktiserende læger.
Der er stadig lang vej til det fulde overblik over patientforløb på tværs af sektorerne – og det rejser spørgsmålet, om vi fortsat skal binde sektorerne sammen ved at udvikle nye tværsektorielle meddelelser og it-systemer – eller om de tre sektorer i stedet bør anvende en og samme EPJ?
Man kunne frygte et stort og komplekst it-udviklingsprojekt. Men sagen er den, at disse store EPJ-systemer allerede eksisterer – eksempelvis hos Veteran Affairs og Kaiser Permanente, der allerede har implementeret en EPJ til alle sundhedsaktører og som nu høster gevinsterne – blandt andet i form af et helt unikt datagrundlag for den kliniske kvalitetsudvikling.
Så der findes rent faktisk tværsektorielle EPJ-systemer, men er vi klar til at gå på tværs af sektorerne i it-understøttelsen af et sundhedsvæsen i verdensklasse?
Som kundechef i Koncern IT, Region Hovedstaden, dukker der et spørgsmål op i mit hoved: Hvordan kan vi allerbedst understøtte et sundhedsvæsen i verdensklasse – eller hvordan bør en elektronisk patientjournal (EPJ) til et sundhedsvæsen i verdensklasse egentlig se ud?
En af pointerne i 8-punktsplanen er at skabe sammenhæng mellem sektorerne. Det er et område, man allerede nu bruger mange ressourcer på – og det synes jeg er helt reelt. For i langt de fleste patientforløb er der oftere brug for at udveksle informationer mellem regionens hospitaler og patientens praktiserende læge og kommune, end der er brug for at udveksle informationer mellem hospitaler i to forskellige regioner. Spørgsmålet er derfor, om det ikke er på tide at overveje muligheden for en EPJ, som kan anvendes af klinikerne på hospitalet, de praktiserende læger, hjemmesygeplejersker – ja i princippet alle, der bidrager i patientforløbet – herunder også patienten selv.
I dag arbejder vi på at udvikle og implementere fælles medicinkort, standardiserede meddelelser mellem praktiserende læger, kommuner og hospitaler og tværsektorielle it-løsninger til at understøtte behandlingen af kroniske sygdomme. Ofte skaber disse initiativer endnu flere dokumentationsopgaver for den enkelte kliniker, der for eksempel skal afsende et tidstro advis om udskrivelse af en patient, opdatere medicinkortet, skrive en epikrise eller udfylde en genoptræningsplan. Hver eneste gang en ny meddelelse mellem sektorerne aftales, skal der alene i min region udvikles en ny funktionalitet i regionens EPJ, i kommunernes ca. fem EPJ’er og i et tilsvarende antal EPJ’er hos de praktiserende læger.
Der er stadig lang vej til det fulde overblik over patientforløb på tværs af sektorerne – og det rejser spørgsmålet, om vi fortsat skal binde sektorerne sammen ved at udvikle nye tværsektorielle meddelelser og it-systemer – eller om de tre sektorer i stedet bør anvende en og samme EPJ?
Man kunne frygte et stort og komplekst it-udviklingsprojekt. Men sagen er den, at disse store EPJ-systemer allerede eksisterer – eksempelvis hos Veteran Affairs og Kaiser Permanente, der allerede har implementeret en EPJ til alle sundhedsaktører og som nu høster gevinsterne – blandt andet i form af et helt unikt datagrundlag for den kliniske kvalitetsudvikling.
Så der findes rent faktisk tværsektorielle EPJ-systemer, men er vi klar til at gå på tværs af sektorerne i it-understøttelsen af et sundhedsvæsen i verdensklasse?
tirsdag den 2. august 2011
Svar til Lisbeth Nielsen
Kære Lisbeth
Magt er en mærkelig ting. Det er ikke sådan i dag, at man kan diktere folk til at gøre bestemte ting. Det kræver vedvarende arbejde at ændre arbejdsgangene til mere hensigtsmæssige procedurer på hospitalerne.
Jeg synes, det er en rigtig god idé at man skulle inddrage patienterne i sådanne konferencer, hvis det overhovedet er muligt.
Mange hilsner
Torben Mogensen
PS. Sommervejret var ikke noget at skrive hjem om, så jeg håber, efteråret bliver bedre.
Magt er en mærkelig ting. Det er ikke sådan i dag, at man kan diktere folk til at gøre bestemte ting. Det kræver vedvarende arbejde at ændre arbejdsgangene til mere hensigtsmæssige procedurer på hospitalerne.
Jeg synes, det er en rigtig god idé at man skulle inddrage patienterne i sådanne konferencer, hvis det overhovedet er muligt.
Mange hilsner
Torben Mogensen
PS. Sommervejret var ikke noget at skrive hjem om, så jeg håber, efteråret bliver bedre.
tirsdag den 26. juli 2011
Kune vi bare få 'skidtet til at virke'
Kommentar til Jens Øjvinds indlæg Jens Øjvind havde et indlæg den 14. juli. Jeg har forgæves forsøgt at skrive en kommentar, men 'skidtet virker ikke'. Så jeg har valgt at skrive det som indlæg i stedet.Jeg er enig i dine betragtninger omkring udviklingerne i DK: flere ældre patienter med sygdomme, der i højere grad kan behandles. Patienter, som i højere grad får informationer fra digitale (og sociale) medier, og patienter, som i langt højere grad ønsker at være aktive omkring deres sundhed og sugdomstilstande. I og for sig er vi alle patienter eller pårørende på et eller andet tidspunkt, og det er sikkert også derfor at vores sundhedsvæsen og dets ve og vel, ligger os så meget på sinde. Min pointe omkring vores sundhedsvæsen er at vi bør holde så meget bevarelse af sundhed og behandling af sygdom så tæt på borgeren som muligt: dvs hos praktiserende læge og i kommunerne. Så lidt som muligt skal ind omkring de dyre (og farlige) sygehuse. Det kræver at vi får placeret patienterne det rette sted i behandlingen med det samme (= stratificering). Det kræver information til patienterne, og det kræver deres aktive medspil. Dokumentation, viden og medinddragelse bliver nøgleordene fremover, og dér får informationsteknologien sin store chance. Kan vi få 'skidtet til at virke', er jeg sikker på vi vil se en revolution på det område, og rigtigt mange gode løsninger.Venlig hilsen, Arne Poulstrup, Center for Kvalitet, RSD
torsdag den 14. juli 2011
Er der behov for at tilrette sundhedsvæsenets styringsmodel?
- indlæg fra en borger
Velfærdsstatens fantastisk gode tilbud til alle borgere og gæster i vores land har indbyggede konflikter, der skaber overskrifter om utilfredsstillende service og på samme tid stressede læger og sygeplejersker.
Hver gang en borger bruger lægers og hospitalers tid på mindre betydende symptomer og problemstillinger går tiden fra helbredelse af borgere med alvorligere sygdomme. Samtidig øges efterspørgslen efter service pga. den aldrende befolkning og de stadige flere muligheder, der er for at helbrede alvorlige syge.
Sundhedsvæsenet skal tage alle henvendelser alvorligt, og borgerne er sat i udsigt, at de serviceres med maksimerede ventetider.
Spørgsmål: Nærmer vi os amerikanske tilstande med juridiske risici for læger således, at de i stigende grad må benytte sig af defensiv medicin (grundigere undersøgelser, fordeling af ansvaret imellem flere), hvilket vil øge presset på den i forvejen knappe kapacitet, og vil den nødvendige kapacitetsudjævning imellem behandlingsafsnit over tid betyde at undersøgelser, der ikke har akut karakter, udsættes til ugunst for borgere, der har belastende symptomer på alvorlige sygdomme.
Det må for lægerne være utilfredsstillende ikke med rettidig omhu kunne betjene borgere i forhold til deres reelle behov. Det er tilsyneladende fysisk og psykisk belastende og må give sig udslag i utryghed ved et job, der ellers er et kald og meget meningsfuldt. Således er jeg bekendt med, at det er undersøgt, at antallet af læger, der ønsker at pensionere sig tidligt, er stigende.
Det er ganske overraskende, at sundhedsvæsenet efter de fleste borgeres opfattelse alligevel fungerer godt . Men hvor længe holder det? Kan vi hjælpe?
Som borgere kan vi vælge at lukke øjnene og overlade beslutningerne til vores politikere og sundhedsvæsenets ledelser; men vi kan også deltage aktivt i at lette og forbedre forholdene.
Ingen forandringer uden kommunikation, involvering og rammer!
De sociale mediers fremmarch er en ny og effektiv mulighed for sundhedsvæsenet til at nå ud til borgerne ved
- at formidle viden om hvordan borgere selv kan afhjælpe mindre alvorlige lidelser,
- at forebygge sygelighed igennem digital dialog imellem borgere og læger om tolkning af symptomer og
- at kommunikere vigtige budskaber vedr. eventuelle epidemier og andre aktuelle sundhedstruende problemstillinger (ensomhed, fedme, alkohol etc.).
Rammevilkårene for sundhedsvæsenet kan forbedres ved
- løbende information via internettet om aktuelle forventninger til serviceniveau på typer af sygdomme og behandlinger,
- gebyr på første lægebesøg i en behandling (ex. 125 kr.) med henblik på at få borgere til at tænke efter om de reelt har behov for hjælp før de møder op hos den praktiserende læge eller vagtlægen og
- forøget tillid til og uddelegering af ansvar for visitering til den praktiserende læge med henblik på at aflaste de specialiserede centre.
Handler det ikke om, at finde en bedre balance ved bl.a. at give ansvaret for egen sundhed tilbage til borgerne og overordnet sætte filtre op for den ”ubegrænsede” efterspørgsel.
onsdag den 13. juli 2011
Normadepatienter
Så er den danske sommer kommet. Det regner og regner. Men det skal nu ikke få humøret til at dale. Derimod giver det anledning til at reflekterer over dagligaens glæder og sorger.
Vi har et godt sundhedsvæsen, men alligevel går det ofte galt for patienterne fordi de havner i en limbo mellem forskellige læger og specialer. Jeg behandlede i sidste uge en patient som havde uforklarlige symptomer. Jeg skulle lægge en såkaldt blood-patch som følge at hoved pine efter en rygmarvsprøve. Patients symptomer bevirkede, at mange specialer havde tilset patienten, men ingen havde overbevisende forklaringer på symptomerne. Det betød at speciale efter speciale opgav. Det der var kendetegnet for forløbet var, at man på intet tidspunkt havde sat sig sammen og diskuteret hvad man kunne gøre for patienten. Derfor var det nærmest et nomadeforløb fra læge til læge uden koordination. Nu er dette ikke et enkeltstående eksempel. Jeg har set utallige forløb hvor man har kommunikeret til hinanden via journalen, uden i virkeligheden at komme løsninger nærmere. Ofte afsluttes et notat med, at patienten ikke tilhører mit speciale. Men kan man nu være sikker på det? Hvorfor er vi ikke bedre til at sættes os sammen og finde løsninger. Er vi blevet så bange for at holde fælles konferencer? Eller tror vi det er spild at tid? Eller skyder vi det ind under manglende tid?
Vi har gode erfaringer med de multidisciplinære team konferencer i forbindelse med kræftpakkerne. Skal vi ikke få det indført for andre patienter med kompleks problemstillinger.
Vi kan så udvikle nye former med telekommunikation så eksperter fra andre hospitaler kan bidrage.
Det vil blive både sjovere at være læge, mere intellektuelt udfordrende og ikke mindst bedre for patienterne.
Forsat god sommer, mens vi venter på solen.
Torben
Vi har et godt sundhedsvæsen, men alligevel går det ofte galt for patienterne fordi de havner i en limbo mellem forskellige læger og specialer. Jeg behandlede i sidste uge en patient som havde uforklarlige symptomer. Jeg skulle lægge en såkaldt blood-patch som følge at hoved pine efter en rygmarvsprøve. Patients symptomer bevirkede, at mange specialer havde tilset patienten, men ingen havde overbevisende forklaringer på symptomerne. Det betød at speciale efter speciale opgav. Det der var kendetegnet for forløbet var, at man på intet tidspunkt havde sat sig sammen og diskuteret hvad man kunne gøre for patienten. Derfor var det nærmest et nomadeforløb fra læge til læge uden koordination. Nu er dette ikke et enkeltstående eksempel. Jeg har set utallige forløb hvor man har kommunikeret til hinanden via journalen, uden i virkeligheden at komme løsninger nærmere. Ofte afsluttes et notat med, at patienten ikke tilhører mit speciale. Men kan man nu være sikker på det? Hvorfor er vi ikke bedre til at sættes os sammen og finde løsninger. Er vi blevet så bange for at holde fælles konferencer? Eller tror vi det er spild at tid? Eller skyder vi det ind under manglende tid?
Vi har gode erfaringer med de multidisciplinære team konferencer i forbindelse med kræftpakkerne. Skal vi ikke få det indført for andre patienter med kompleks problemstillinger.
Vi kan så udvikle nye former med telekommunikation så eksperter fra andre hospitaler kan bidrage.
Det vil blive både sjovere at være læge, mere intellektuelt udfordrende og ikke mindst bedre for patienterne.
Forsat god sommer, mens vi venter på solen.
Torben
mandag den 4. juli 2011
Når det sidder i væggene
Det sidder i væggene. Sådan lød forklaringen i Stavanger – dengang jeg endnu var aktiv obstetriker – på, hvorfor man var i stand til på en og samme tid at have en lav kejsersnitfrekvens, få komplikationer og tilfredse fødende.
Netop en sådan altomfavnende og gennemgribende sikkerhedskultur oplevede jeg for nylig under et besøg på Cincinnati børnehospital i Ohio. Ingen små bemærkninger som: hvor der handles, der spildes; at patienten alligevel var for syg til at klare det; at der blev mere og mere at lave; at det ikke var muligt at gøre alt mv.
Startsiden på hospitalets pc'er viser dagligt, hvor mange dage siden det er, at en alvorlig utilsigtet hændelse har fundet sted. Målet er helt at udrydde disse, og resultatet er inden for rækkevidde.
Hvad havde de så gjort for at opnå det resultat?
Først og fremmest har både den administrative og den faglige ledelse sammen med bestyrelsen sat sig denne ambition, og de er helt enige om at stå last og brast om den samt at være helt åbne, hvad angår succeser og fiaskoer. Men selve målet er ufravigeligt. Herefter har de i samarbejde med det faglige miljø sat en lang række initiativer i gang, der i dag stadig bliver forfinet. Lad mig nævne nogle af dem:
- Daglige sikkerhedsbriefinger, der har til formål at identificere børn, for hvem der kan opstå kritiske situationer. På den måde træner man både frontlinjemedarbejderne og organisationens situationelle awareness og evnen til at komme problemer i forkøbet.
- Gennemgribende analyser og efterfølgende simulationer af situationer af alvorlige eller potentielt alvorlige utilsigtede hændelser.
- Etablering af et "black box system" i skadestuen/den akutte modtageafdeling i form af videooptagelser af modtagelser af svært dårlige børn. Optagelserne bliver opbevaret i 60 dage og herefter slettet, med mindre der opstår en utilsigtet hændelse. I de tilfælde bliver videoen gennemgået, og situationen simuleret, indtil man har et system eller en arbejdsgang, der eliminerer risici. Systemet står for at blive udbredt til større områder af hospitalet.
- Systematisk inddragelse af børn og deres forældre i beslutninger om behandling udredning mv. Til det er der udviklet forskellige beslutningsværktøjer.
Alle væsentlige elementer i forbedringsarbejdet bliver monitoreret ved brug af kontroldiagrammer. En vision uden monitorering på hårde data opfatter man som noget, der har med tro, håb og religion at gøre.
Derudover er der hos alle – lige fra den administrerende direktør og bestyrelsesformanden til sygeplejersker og læger – en åbenlys stolthed over at være en del af et af verdens førende børnehospitaler. I byen er der den samme stolthed over at huse hospitalet. Det kommer bl.a. til udtryk i det tætte samarbejde, der er mellem flere af byens store virksomheder om at dele erfaringer med at styrke kvalitet, sikkerhed, innovation og flow.
Man siger, at ”culture eats strategy for lunch”. Omvendt kan vi konstatere, at når sikkerhed som øverste prioritet først sidder i væggene, giver det misundelsesværdigt gode resultater.
Netop en sådan altomfavnende og gennemgribende sikkerhedskultur oplevede jeg for nylig under et besøg på Cincinnati børnehospital i Ohio. Ingen små bemærkninger som: hvor der handles, der spildes; at patienten alligevel var for syg til at klare det; at der blev mere og mere at lave; at det ikke var muligt at gøre alt mv.
Startsiden på hospitalets pc'er viser dagligt, hvor mange dage siden det er, at en alvorlig utilsigtet hændelse har fundet sted. Målet er helt at udrydde disse, og resultatet er inden for rækkevidde.
Hvad havde de så gjort for at opnå det resultat?
Først og fremmest har både den administrative og den faglige ledelse sammen med bestyrelsen sat sig denne ambition, og de er helt enige om at stå last og brast om den samt at være helt åbne, hvad angår succeser og fiaskoer. Men selve målet er ufravigeligt. Herefter har de i samarbejde med det faglige miljø sat en lang række initiativer i gang, der i dag stadig bliver forfinet. Lad mig nævne nogle af dem:
- Daglige sikkerhedsbriefinger, der har til formål at identificere børn, for hvem der kan opstå kritiske situationer. På den måde træner man både frontlinjemedarbejderne og organisationens situationelle awareness og evnen til at komme problemer i forkøbet.
- Gennemgribende analyser og efterfølgende simulationer af situationer af alvorlige eller potentielt alvorlige utilsigtede hændelser.
- Etablering af et "black box system" i skadestuen/den akutte modtageafdeling i form af videooptagelser af modtagelser af svært dårlige børn. Optagelserne bliver opbevaret i 60 dage og herefter slettet, med mindre der opstår en utilsigtet hændelse. I de tilfælde bliver videoen gennemgået, og situationen simuleret, indtil man har et system eller en arbejdsgang, der eliminerer risici. Systemet står for at blive udbredt til større områder af hospitalet.
- Systematisk inddragelse af børn og deres forældre i beslutninger om behandling udredning mv. Til det er der udviklet forskellige beslutningsværktøjer.
Alle væsentlige elementer i forbedringsarbejdet bliver monitoreret ved brug af kontroldiagrammer. En vision uden monitorering på hårde data opfatter man som noget, der har med tro, håb og religion at gøre.
Derudover er der hos alle – lige fra den administrerende direktør og bestyrelsesformanden til sygeplejersker og læger – en åbenlys stolthed over at være en del af et af verdens førende børnehospitaler. I byen er der den samme stolthed over at huse hospitalet. Det kommer bl.a. til udtryk i det tætte samarbejde, der er mellem flere af byens store virksomheder om at dele erfaringer med at styrke kvalitet, sikkerhed, innovation og flow.
Man siger, at ”culture eats strategy for lunch”. Omvendt kan vi konstatere, at når sikkerhed som øverste prioritet først sidder i væggene, giver det misundelsesværdigt gode resultater.
mandag den 27. juni 2011
Sundhed som en service
Patient empowerment var et af forårets helt hotte temaer og det var også overskriften på dette års internationale World of Health It (WOHIT) konference i Budapest. Fokus har flyttet sig fra at have patienten i centrum til nu at se patienten som en aktiv medspiller i sit eget patientforløb. Fordelene er blandt andet, at patienten nu selv har mulighed for at foretage målinger og tests og på den måde får et helt andet engagement i eget behandlingsforløb. Og samtidigt kan sundhedsvæsenet bruge patienten som en ressource til at udføre udvalgte aktiviteter.
Patient empowerment bliver stadigt mere og mere aktuelt, fordi en lang række patienter hjemmevant går på nettet og får større viden om sin sygdom på forskellige websites og e-journalen. På den måde bliver patienterne i højere grad aktive medspillere – som velforberedte og velinformerede patienter, der i højere grad ser sundhed som en service, som kan tilpasses deres hverdag. Brugerne vil gerne have et fleksibelt sundhedssystem med mulighed for online booking, sms-påmindelser m.m.
Så på den ene side bliver patienter og borgere en aktiv ressource, som kan hjælpe sundhedssektoren med at løfte den stigende efterspørgsel – og på den anden side vil patienter og borgere efterspørge en langt mere fleksibel og serviceorienteret sundhedssektor, end den vi ser i dag.
Hvordan kan vi omsætte ideen om patient empowerment til praksis – og imødekomme den nye patienttype, der vil have service og er mere velinformeret? Jeg mener ikke overraskende, at it kan være nøglen til at realisere ideen om patient empowerment.
Regionerne har hen over foråret udarbejdet en strategi for it-understøttelse af patient empowerment og i denne foreslås det blandt andet at etablere
- en fælles værktøjskasse, så vi ikke alle skal starte forfra i realiseringen af strategiens principper for patient empowerment
- et rum for dialogen mellem sundhedsvæsenet, patienter og pårørende.
Initiativer som at udbygge e-journalen med yderligere informationer og skabe en sundhedsjournal til både borgere og klinikere er et andet eksempel på, hvordan fælles viden om behandlingsforløbet kan fremme dialogen mellem patient og kliniker.
En af hovedpointerne på WOHIT-konferencen er, at ideen om patient empowerment også kommer til at stille krav til, hvordan vi bygger fremtidens kliniske it-systemer, så disse i højere grad er strukturerede omkring patientforløb i stedet for at være isolerede kliniske arbejdsgange. Grænserne mellem patientadministrativ-, notat-, booking- og medicinmoduler flyder mere og mere sammen og udfordringerne med at integrere moduler fra forskellige leverandører bliver tilsvarende større. Internationale undersøgelser viser, at der både opnås en mere avanceret it-understøttelse af det kliniske arbejde og en større brugertilfredshed, når de centrale EPJ moduler kommer fra en og samme leverandør.
Danmark kan lære meget af det her, og fremadrettet bør vi samle vores EPJ mere – og genoverveje den flerleverandør strategi som siden årtusindeskiftet har været den mest fremherskende. Ikke alle moduler behøver nødvendigvis at komme fra den samme leverandør, men vi kan med fordel blive lidt skarpere på, hvilke moduler, det er mest hensigtsmæssigt at anskaffe fra én og samme leverandør, så klinikerne kan få en mere avanceret it-undersøttelse og overblik over patientens journal – et must for en professionel dialog med fremtidens empowered patienter. Tendensen med at anskaffe kernemodulerne fra en og samme leverandør ser vi allerede i de EPJ-anskaffelser, der gennem de senere år har fundet sted i Region Syd, Region Nord og Region Midt og som vi i Region Hovedstaden kan lære af.
Patient empowerment bliver stadigt mere og mere aktuelt, fordi en lang række patienter hjemmevant går på nettet og får større viden om sin sygdom på forskellige websites og e-journalen. På den måde bliver patienterne i højere grad aktive medspillere – som velforberedte og velinformerede patienter, der i højere grad ser sundhed som en service, som kan tilpasses deres hverdag. Brugerne vil gerne have et fleksibelt sundhedssystem med mulighed for online booking, sms-påmindelser m.m.
Så på den ene side bliver patienter og borgere en aktiv ressource, som kan hjælpe sundhedssektoren med at løfte den stigende efterspørgsel – og på den anden side vil patienter og borgere efterspørge en langt mere fleksibel og serviceorienteret sundhedssektor, end den vi ser i dag.
Hvordan kan vi omsætte ideen om patient empowerment til praksis – og imødekomme den nye patienttype, der vil have service og er mere velinformeret? Jeg mener ikke overraskende, at it kan være nøglen til at realisere ideen om patient empowerment.
Regionerne har hen over foråret udarbejdet en strategi for it-understøttelse af patient empowerment og i denne foreslås det blandt andet at etablere
- en fælles værktøjskasse, så vi ikke alle skal starte forfra i realiseringen af strategiens principper for patient empowerment
- et rum for dialogen mellem sundhedsvæsenet, patienter og pårørende.
Initiativer som at udbygge e-journalen med yderligere informationer og skabe en sundhedsjournal til både borgere og klinikere er et andet eksempel på, hvordan fælles viden om behandlingsforløbet kan fremme dialogen mellem patient og kliniker.
En af hovedpointerne på WOHIT-konferencen er, at ideen om patient empowerment også kommer til at stille krav til, hvordan vi bygger fremtidens kliniske it-systemer, så disse i højere grad er strukturerede omkring patientforløb i stedet for at være isolerede kliniske arbejdsgange. Grænserne mellem patientadministrativ-, notat-, booking- og medicinmoduler flyder mere og mere sammen og udfordringerne med at integrere moduler fra forskellige leverandører bliver tilsvarende større. Internationale undersøgelser viser, at der både opnås en mere avanceret it-understøttelse af det kliniske arbejde og en større brugertilfredshed, når de centrale EPJ moduler kommer fra en og samme leverandør.
Danmark kan lære meget af det her, og fremadrettet bør vi samle vores EPJ mere – og genoverveje den flerleverandør strategi som siden årtusindeskiftet har været den mest fremherskende. Ikke alle moduler behøver nødvendigvis at komme fra den samme leverandør, men vi kan med fordel blive lidt skarpere på, hvilke moduler, det er mest hensigtsmæssigt at anskaffe fra én og samme leverandør, så klinikerne kan få en mere avanceret it-undersøttelse og overblik over patientens journal – et must for en professionel dialog med fremtidens empowered patienter. Tendensen med at anskaffe kernemodulerne fra en og samme leverandør ser vi allerede i de EPJ-anskaffelser, der gennem de senere år har fundet sted i Region Syd, Region Nord og Region Midt og som vi i Region Hovedstaden kan lære af.
tirsdag den 24. maj 2011
Dut, dut, dut, dut.........
Hvad har teleselskaber og hospitalsambulatorier tilfælles? Det fandt jeg ud af for nylig, da jeg dels skulle opsige min søns mobilabonnement hos en udbyder og i de samme dage, på vegne af min far, skulle have fat i et ambulatorium, hvor han for tiden er i behandling. Svaret er det simple: Det er umuligt at komme igennem på telefonen, både hos mobiltelefonselskabet og hos ambulatoriet!
Det er ufatteligt frustrerende forgæves at forsøge at ringe på et nummer, der igen, igen, igen og igen dutter optaget. Tankerne går fra hvorvidt det er ens egen telefon, der ikke duer, og man prøver lige for en sikkerheds skyld et andet nummer, til, at det må være forkert nummer, der er opgivet både på afdelingens hjemmeside og på det udleverede mødekort, og ender med den ultimative følelse af, at man er så lille og ubetydelig, og der er langt vigtigere ting i afdelingen, end at tage en telefon fra en fuldstændig ligegyldig pårørende.
Dertil er det jo heller ikke hver dag, at det er muligt at finde et par timer indenfor ambulatoriets telefontid, hvor man med 5-10 minutters mellemrum kan forsøge at komme igennem. Det bliver ikke mindre absurd af, at det nogle steder er samme telefonnummer, som patienter bliver bedt om at bruge, hvis de vil melde afbud. Så kan hospitalet fortsat højlydt både beklage og undre sig over, at der er patienter, der udebliver fra en aftalt tid.
Det, der umiddelbart syner som en lille ting for et ambulatorium, er stort for patienten. I min fars tilfælde handlede det om, at han skulle have sin anden serie cytostatika, men ikke havde fået tider til det, og det var ved at være mere end godt var over de tre uger, der skal gå mellem hver behandling. På den ene side var han helt tryg ved, at hospitalet nok skulle sørge for, at han fik behandling i tide. På den anden side var han helt handlingslammet, turde ikke bevæge sig væk fra hjemmet og ikke planlægge sommerhusbesøg, besøg hos familie eller venner. For hvad nu hvis der blev ringet, kom et brev, en mail eller en sms? Han kørte sågar ud til ambulatoriet for at spørge, hvornår de mon sendte tiderne, ligesom jeg forsøgte mig med en mail, begge dele desværre uden resultat.
Min redning i forhold til ambulatoriet var, at jeg kom i tanker om et trick, jeg havde læst i en kriminalroman. Det går ud på, at man prøver numrene, der ligger lige op til det opgivne nummer. Hvis det f.eks. ender på 00, så prøver man 01 eller 02. Det virkede i mit tilfælde, jeg røg lige ind på oversygeplejerskens linje, og selvom jeg var klar med undskyldninger og beklagelser over at forstyrre, var det ganske overflødigt. I stedet gjorde hun det, jeg havde håbet på – nemlig forsøgte at finde ud af, hvad der var gået galt og hvorfor, for at rette det. Så hvem ved, måske betyder det, at patienttelefonen fremover vil blive den telefon, der tages allerede efter første ring. Sundhedsvæsenet er jo trods alt til for patienterne.
Det er ufatteligt frustrerende forgæves at forsøge at ringe på et nummer, der igen, igen, igen og igen dutter optaget. Tankerne går fra hvorvidt det er ens egen telefon, der ikke duer, og man prøver lige for en sikkerheds skyld et andet nummer, til, at det må være forkert nummer, der er opgivet både på afdelingens hjemmeside og på det udleverede mødekort, og ender med den ultimative følelse af, at man er så lille og ubetydelig, og der er langt vigtigere ting i afdelingen, end at tage en telefon fra en fuldstændig ligegyldig pårørende.
Dertil er det jo heller ikke hver dag, at det er muligt at finde et par timer indenfor ambulatoriets telefontid, hvor man med 5-10 minutters mellemrum kan forsøge at komme igennem. Det bliver ikke mindre absurd af, at det nogle steder er samme telefonnummer, som patienter bliver bedt om at bruge, hvis de vil melde afbud. Så kan hospitalet fortsat højlydt både beklage og undre sig over, at der er patienter, der udebliver fra en aftalt tid.
Det, der umiddelbart syner som en lille ting for et ambulatorium, er stort for patienten. I min fars tilfælde handlede det om, at han skulle have sin anden serie cytostatika, men ikke havde fået tider til det, og det var ved at være mere end godt var over de tre uger, der skal gå mellem hver behandling. På den ene side var han helt tryg ved, at hospitalet nok skulle sørge for, at han fik behandling i tide. På den anden side var han helt handlingslammet, turde ikke bevæge sig væk fra hjemmet og ikke planlægge sommerhusbesøg, besøg hos familie eller venner. For hvad nu hvis der blev ringet, kom et brev, en mail eller en sms? Han kørte sågar ud til ambulatoriet for at spørge, hvornår de mon sendte tiderne, ligesom jeg forsøgte mig med en mail, begge dele desværre uden resultat.
Min redning i forhold til ambulatoriet var, at jeg kom i tanker om et trick, jeg havde læst i en kriminalroman. Det går ud på, at man prøver numrene, der ligger lige op til det opgivne nummer. Hvis det f.eks. ender på 00, så prøver man 01 eller 02. Det virkede i mit tilfælde, jeg røg lige ind på oversygeplejerskens linje, og selvom jeg var klar med undskyldninger og beklagelser over at forstyrre, var det ganske overflødigt. I stedet gjorde hun det, jeg havde håbet på – nemlig forsøgte at finde ud af, hvad der var gået galt og hvorfor, for at rette det. Så hvem ved, måske betyder det, at patienttelefonen fremover vil blive den telefon, der tages allerede efter første ring. Sundhedsvæsenet er jo trods alt til for patienterne.
tirsdag den 12. april 2011
Feedback postkort fra patienter og pårørende
”Feedback postkortene giver afdelingen værdifuld viden, som kan
bruges i kvalitetsudviklingen. Det koster noget tid at arbejde med
kortene, men udbyttet står mål med ressourceindsatsen, og
personalet får en særlig faglig og personlig ballast, hvilket også
skaber arbejdsglæde.”
Sådan sagde Christian Jørgensen i 2010, da han var oversygeplejerske på Kolding Sygehus. Her havde organkirurgisk afdeling gjort erfaringer med at give alle patienter et forhåndsadresseret postkort, som opfordrede dem til at skrive hvad de havde på hjerte til afdelingen.
Postkort er en simpel metode for sundhedspersonale til at "få fingeren på pulsen" med hvad patienter og pårørende oplever. Det er en ressourceeffektiv måde at lave patientinddragelse, og det modvirker den "hjemmeblindhed" som nemt opstår i egen organisation. Både i Kolding, på Psykiatrisk Center Ballerup og på Rigshospitalets Neurocenter har postkort fra patienterne vist sig værdifulde som input til kvalitetsudvikling. Jævnligt påpeger patienterne forhold, som har betydning for patientsikkerheden, men også kommunikation, samarbejde med og mellem personalet, fysiske rammer og ventetider optager patienterne.
På Patientsikkerhedskonferencen i går blev et gennemtestet nyt design for dette værktøj præsenteret af Dansk Selskab for Patientsikkerhed. Man kan downloade trykklare postkort og en introduktion til metoden her:: http://www.sikkerpatient.dk/professionelle/materialer/redskaber/feedback-postkort.aspx
Kommentarer (feedback!) modtages gerne i kommentarfeltet på denne blog.
P.S. Et tip: billigste sted at få trykt kortene til eget brug er på http://www.print24.dk/. Vælg A5 størrelse, 280 g/m2 kromokarton med mat bagside. Husk at sætte afdelingens egen adresse ind før I får det trykt!
bruges i kvalitetsudviklingen. Det koster noget tid at arbejde med
kortene, men udbyttet står mål med ressourceindsatsen, og
personalet får en særlig faglig og personlig ballast, hvilket også
skaber arbejdsglæde.”
Sådan sagde Christian Jørgensen i 2010, da han var oversygeplejerske på Kolding Sygehus. Her havde organkirurgisk afdeling gjort erfaringer med at give alle patienter et forhåndsadresseret postkort, som opfordrede dem til at skrive hvad de havde på hjerte til afdelingen.
Postkort er en simpel metode for sundhedspersonale til at "få fingeren på pulsen" med hvad patienter og pårørende oplever. Det er en ressourceeffektiv måde at lave patientinddragelse, og det modvirker den "hjemmeblindhed" som nemt opstår i egen organisation. Både i Kolding, på Psykiatrisk Center Ballerup og på Rigshospitalets Neurocenter har postkort fra patienterne vist sig værdifulde som input til kvalitetsudvikling. Jævnligt påpeger patienterne forhold, som har betydning for patientsikkerheden, men også kommunikation, samarbejde med og mellem personalet, fysiske rammer og ventetider optager patienterne.
På Patientsikkerhedskonferencen i går blev et gennemtestet nyt design for dette værktøj præsenteret af Dansk Selskab for Patientsikkerhed. Man kan downloade trykklare postkort og en introduktion til metoden her:: http://www.sikkerpatient.dk/professionelle/materialer/redskaber/feedback-postkort.aspx
Kommentarer (feedback!) modtages gerne i kommentarfeltet på denne blog.
P.S. Et tip: billigste sted at få trykt kortene til eget brug er på http://www.print24.dk/. Vælg A5 størrelse, 280 g/m2 kromokarton med mat bagside. Husk at sætte afdelingens egen adresse ind før I får det trykt!
Alle taler om og ønsker vækst, men hvad taler vi i praksis om?
Vækst handler om flere arbejdspladser i det private erhvervsliv og dermed lavere overførselsomkostninger. Vækst i det private rum er vækst i omsætning, markedsandel, bedre effektivitet og bundlinje - og samlet set et større bidrag til velfærdskassen. På de offentlige arbejdspladser handler det om at yde mere for mindre.
Løsningerne bygger på øget arbejdstid, mere output pr. time, større fleksibilitet, skiftehold, flere i arbejde og færre på overførselsindkomster og alt i alt større risiko for den enkelte for ikke at slå til. Løsningerne udspringer fra industrisamfundets ledelses og styringsmodeller.
Der er imidlertid bred enighed om at vi lever i et vidensamfund. Derfor bruger vi rigtigt mange penge på at uddanne os alle til at være dygtigere individer, når vi kommer på arbejdsmarkedet og for at efteruddanne os til fleksible dygtige medarbejdere med certifikater på vores viden. Er det vejen til vækst?
MÅSKE og delvis, - der er langt fra viden til effekt, og viden er meget mere end det vi lærer i skoler og på kurser. Når viden bringes i kontakt med praksis og der er vilje til læring og forandring så - JA.
Når vi anerkender og oplever, at viden er et organisatorisk aktiv, så vil vi samtidig få øje på værdien af den særlige viden, der er indlejret i virksomhederne - den tavse viden, som er guld værd og som differentierer den ene organisation fra den anden.
Lad os vende organisationerne på hovedet og lade medarbejderne få højt til loftet, supplere dem med en transportvej for viden og gøre os dygtige til at udføre nyttige forandringer.
Indsigten i hvad der i praksis virker godt eller skidt, er hos dem, der leverer. Det er dem, der registrere og derigennem skaber de indsigt hos stabe og ledere, der står for beslutninger og forandringer, - men meget går tabt i den proces.
Ved at åbne op for dialog i teams og i praksisfællesskaber under et fælles mantra om at finde nye bedre veje og om løbende at blive bedre kan enhver organisation blive sin egen guldmine af gode løsninger og kreative sjæle.
I mange forandringsprogrammer, som jeg i tiden løb har haft ansvar for, er der det fælles træk, at guldet ligger for næsen af én selv, og at det kan samles op ved respekt, lytten, dialog og omsætning til ny bedre handling.
”Det handler om at lede med opmærksomheden rettet mod værdien af viden”.
Videnledelse / Knowledge Management / Videnspredning er et koncept, der indeholder modeller for forretningsudvikling igennem videndeling; - gap-analyse på læringskulturen, processer, værktøjer, uddannelser og ledelsesmodeller lige til at tage ned fra hylden og implementere i egen organisation. En langsigtet, frugtbar og inspirerende udvikling.
I sundhedsvæsenet har I har gode historier fra jeres hverdag, hvor dét, at blive bedre sammen med andre, har givet gode resultater og ny energi. Kan de fortælles her?
Løsningerne bygger på øget arbejdstid, mere output pr. time, større fleksibilitet, skiftehold, flere i arbejde og færre på overførselsindkomster og alt i alt større risiko for den enkelte for ikke at slå til. Løsningerne udspringer fra industrisamfundets ledelses og styringsmodeller.
Der er imidlertid bred enighed om at vi lever i et vidensamfund. Derfor bruger vi rigtigt mange penge på at uddanne os alle til at være dygtigere individer, når vi kommer på arbejdsmarkedet og for at efteruddanne os til fleksible dygtige medarbejdere med certifikater på vores viden. Er det vejen til vækst?
MÅSKE og delvis, - der er langt fra viden til effekt, og viden er meget mere end det vi lærer i skoler og på kurser. Når viden bringes i kontakt med praksis og der er vilje til læring og forandring så - JA.
Når vi anerkender og oplever, at viden er et organisatorisk aktiv, så vil vi samtidig få øje på værdien af den særlige viden, der er indlejret i virksomhederne - den tavse viden, som er guld værd og som differentierer den ene organisation fra den anden.
Lad os vende organisationerne på hovedet og lade medarbejderne få højt til loftet, supplere dem med en transportvej for viden og gøre os dygtige til at udføre nyttige forandringer.
Indsigten i hvad der i praksis virker godt eller skidt, er hos dem, der leverer. Det er dem, der registrere og derigennem skaber de indsigt hos stabe og ledere, der står for beslutninger og forandringer, - men meget går tabt i den proces.
Ved at åbne op for dialog i teams og i praksisfællesskaber under et fælles mantra om at finde nye bedre veje og om løbende at blive bedre kan enhver organisation blive sin egen guldmine af gode løsninger og kreative sjæle.
I mange forandringsprogrammer, som jeg i tiden løb har haft ansvar for, er der det fælles træk, at guldet ligger for næsen af én selv, og at det kan samles op ved respekt, lytten, dialog og omsætning til ny bedre handling.
”Det handler om at lede med opmærksomheden rettet mod værdien af viden”.
Videnledelse / Knowledge Management / Videnspredning er et koncept, der indeholder modeller for forretningsudvikling igennem videndeling; - gap-analyse på læringskulturen, processer, værktøjer, uddannelser og ledelsesmodeller lige til at tage ned fra hylden og implementere i egen organisation. En langsigtet, frugtbar og inspirerende udvikling.
I sundhedsvæsenet har I har gode historier fra jeres hverdag, hvor dét, at blive bedre sammen med andre, har givet gode resultater og ny energi. Kan de fortælles her?
mandag den 28. marts 2011
Stop korstog mod cancerscreening
Af Dorte Gyrd-Hansen og Jes Søgaard
Den medicinske historie er fyldt med forfærdelige historier om, hvordan ny indsigt fra nogle læger har måttet vente mange år på at komme patienterne til gavn, fordi andre læger var konservative eller decideret – i bakspejlet – ubegavede. At der skulle gå år inden Ignaz Philipp Semmelweiss’ (1818-65) observation om smitteoverførsel og løsningen med klorkalkvands-vaskninger, betød døden for tusinder af fødende kvinder. Også danske professorer havde kun hån tilovers for Semmelweiss. Så kan man måske bedre forstå, at det tog så mange år førend William Harveys (1578-1657) teorier om blodets kredsløb blev forstået og anerkendte. Det var mere abstrakt … og 250 år tidligere.
Lige så alvorligt og lige så uforståeligt er det, når nogle få læger vedvarende kører korstog mod nye indsigter og interventioner årtier efter at alle andre har anerkendt dem. Speciallæge i Almen medicin John Brodersen (JB) har i mange år kørt sit eget korstog mod forebyggelse og ikke mindst screening, som efterhånden kan minde lidt om de Cervantes berømte romanfigur. JB forstår tilsyneladende ikke, at der er en stigende bevidsthed om sygdom og sygdomsårsager i den danske befolkning (blandt andet fordi Danmark ikke er en øde ø) og en dertil knyttet utryghed. Denne bevidsthed skaber sammen med faglig indsigt om forebyggende medicin og tidlig opsporing en efterspørgsel efter teknologier, der kan mindske (ikke eradikere) risiko for sygdom og sygdomsudvikling. Forebyggelse og tidlig sygdomsopsporing er her for at blive, uanset om JB vil det eller ej og det prøver vi som en slags væbnere at fortælle ham.
I forgangne uge var JB i Altinget Sundhed med advarsler mod mammografiscreeninger til danske politikere og kvinder. ”De gavner meget få, har betydelige utilsigtede konsekvenser og er meget dyre. Trods dens lille effekt, opfatter kvinder det som tryghedsskabende, men de giver langt mere usikkerhed, og jeg mener ikke, at forebyggelse skal skade de raske” citeres JB for at sige, og han fortsætter. ”Både fra min egen forskning og den internationale ved jeg, at ulemperne har store psykiske og sociale konsekvenser, som for eksempel søvnforstyrrelser, langvarig bekymring og overdreven egenundersøgelse af brysterne.”
Der henvises til et videnskabeligt arbejde forfattet af JB og publiceret i Scandinavian Journal of Public Health. 759 kvinder (ud af 1000) har returneret et spørgeskema om deres utryghed og ængstelse i forbindelse med brystkræft; halvdelen kommer fra områder i Danmark, hvor man ikke har tilbudt mammografiscreening og den anden halvdel har. Utrygheden og ængstelse er mindre i områder med screeningstilbud. Det kunne man vel egentlig fortolke som et positivt udfald af screening. Men JB og de to medforfattere synes at have besluttet sig for at den lavere grad af ængstelse i de områder, hvor screening finder sted nødvendigvis må fortolkes som noget negativt. Da forfatterne ikke har spurgt ind til de nærmere årsager til eller mekanismer bag utrygheden kan de ikke fra undersøgelsen sige noget herom. Skulle man tro! Men de spekulerer i en for et videnskabeligt tidsskrift forbavsende høj grad. Forfatterne fremhæver, at den øgede tryghed må skyldes en blind tro på medicinsk screeningteknologi fremmanet af myndighedernes alt for optimistiske og tendentiøse lancering af screening. Myndigheder bruger frygtvåbnet, som ifølge JB er et velkendt instrument til at kontrollere menneskelig adfærd. ”The present study confirms this tendency” skriver forfatterne helt spekulativt og med egne inferensstandarder. Medierne bidrager til det store folkebedrag ved at skrive: Screening redder liv, hvilket jf. JB er noget sludder, for kvinderne vil jo på et tidspunkt dø af noget andet! Det ved kvinderne jo nok godt selv. I det hele taget har forfatterne ikke megen tro på kvindernes intelligens, vurderinger, og ønsker. Kunne det måske være, at kvinderne godt ved at screeningsprogrammet ikke er perfekt, men at de alligevel vurderer, at nogen effekt er bedre end ingen effekt?
For selvfølgelig er der knyttet både fordele og ulemper til mammografiscreening og al anden screening, ja vel nærmest al medicinsk aktivitet. Og også økonomiske omkostninger. Om mammografiscreening er ’meget dyr’ kan være en skønssag. Vi har undersøgt det, og i forhold til vundne leveår er mammografiscreening ikke specielt dyr og betydeligt billigere i forhold til megen kræftbehandling – og her er også afledte screeningomkostninger medtaget. Det kan være særdeles vanskeligt at afveje fordele og ulemper, men den slags spekulativ forskning, som JB står for ovenstående, giver ikke megen indsigt. Afvejninger af fordele og ulemper bør desuden være baseret på befolkningens ønsker og præferencer og ikke JBs personlige vurderinger.
Vi prøvede for nogle år siden at estimere danske kvinders afvejninger mellem forventede benefits og forventede risici (Health Econ. 10: 2001). Vores forskning er bestemt ikke fejlfri, men den synes at afkræfte JBs præmisser. Vi gav netop kvinderne megen af den information som JB fremhæver, inklusiv information om testens manglende sensitivitet og specificitet og de deraf afledte unødvendige diagnostiske undersøgelser. Kvinderne erkender både risici og benefits, de tillægger psykiske ulemper og risici forbundet med ’falsk positiv’ udfald en negativ værdi, men samlet set synes de i vores studie at tillægge forventede benefits en større værdi end forventede risici og psykiske ulemper.
Vi går selvfølgelig ind for ytringsfrihed, men læger og andre fagprofessionelle bør påtage sig et stort ansvar, når de udtaler sig til offentligheden og til politikere. Det burde kræve særdeles stærke data at gøre det. Det har JB ikke, men det ved offentligheden jo ikke. Vi kan bruge samme argumenter mod JB, som han bruger om sundhedsmyndighederne. Vi kan konstatere, at Danmark, i forhold til mange andre lande, er bagud med kræftscreening, at vi har høj kræftdødelighed og lav relativ overlevelse blandt andet fordi sygdommen diagnosticeres senere i Danmark. Vi kan konstatere, at de bedste private health plans i USA med de bedste sundhedsstatistikker som en selvfølge sætter screening på interventionssprogrammet, når der foreligger belæg herfor. De lytter ikke til en John Brodersen. Det skal vi heller ikke gøre.
Den medicinske historie er fyldt med forfærdelige historier om, hvordan ny indsigt fra nogle læger har måttet vente mange år på at komme patienterne til gavn, fordi andre læger var konservative eller decideret – i bakspejlet – ubegavede. At der skulle gå år inden Ignaz Philipp Semmelweiss’ (1818-65) observation om smitteoverførsel og løsningen med klorkalkvands-vaskninger, betød døden for tusinder af fødende kvinder. Også danske professorer havde kun hån tilovers for Semmelweiss. Så kan man måske bedre forstå, at det tog så mange år førend William Harveys (1578-1657) teorier om blodets kredsløb blev forstået og anerkendte. Det var mere abstrakt … og 250 år tidligere.
Lige så alvorligt og lige så uforståeligt er det, når nogle få læger vedvarende kører korstog mod nye indsigter og interventioner årtier efter at alle andre har anerkendt dem. Speciallæge i Almen medicin John Brodersen (JB) har i mange år kørt sit eget korstog mod forebyggelse og ikke mindst screening, som efterhånden kan minde lidt om de Cervantes berømte romanfigur. JB forstår tilsyneladende ikke, at der er en stigende bevidsthed om sygdom og sygdomsårsager i den danske befolkning (blandt andet fordi Danmark ikke er en øde ø) og en dertil knyttet utryghed. Denne bevidsthed skaber sammen med faglig indsigt om forebyggende medicin og tidlig opsporing en efterspørgsel efter teknologier, der kan mindske (ikke eradikere) risiko for sygdom og sygdomsudvikling. Forebyggelse og tidlig sygdomsopsporing er her for at blive, uanset om JB vil det eller ej og det prøver vi som en slags væbnere at fortælle ham.
I forgangne uge var JB i Altinget Sundhed med advarsler mod mammografiscreeninger til danske politikere og kvinder. ”De gavner meget få, har betydelige utilsigtede konsekvenser og er meget dyre. Trods dens lille effekt, opfatter kvinder det som tryghedsskabende, men de giver langt mere usikkerhed, og jeg mener ikke, at forebyggelse skal skade de raske” citeres JB for at sige, og han fortsætter. ”Både fra min egen forskning og den internationale ved jeg, at ulemperne har store psykiske og sociale konsekvenser, som for eksempel søvnforstyrrelser, langvarig bekymring og overdreven egenundersøgelse af brysterne.”
Der henvises til et videnskabeligt arbejde forfattet af JB og publiceret i Scandinavian Journal of Public Health. 759 kvinder (ud af 1000) har returneret et spørgeskema om deres utryghed og ængstelse i forbindelse med brystkræft; halvdelen kommer fra områder i Danmark, hvor man ikke har tilbudt mammografiscreening og den anden halvdel har. Utrygheden og ængstelse er mindre i områder med screeningstilbud. Det kunne man vel egentlig fortolke som et positivt udfald af screening. Men JB og de to medforfattere synes at have besluttet sig for at den lavere grad af ængstelse i de områder, hvor screening finder sted nødvendigvis må fortolkes som noget negativt. Da forfatterne ikke har spurgt ind til de nærmere årsager til eller mekanismer bag utrygheden kan de ikke fra undersøgelsen sige noget herom. Skulle man tro! Men de spekulerer i en for et videnskabeligt tidsskrift forbavsende høj grad. Forfatterne fremhæver, at den øgede tryghed må skyldes en blind tro på medicinsk screeningteknologi fremmanet af myndighedernes alt for optimistiske og tendentiøse lancering af screening. Myndigheder bruger frygtvåbnet, som ifølge JB er et velkendt instrument til at kontrollere menneskelig adfærd. ”The present study confirms this tendency” skriver forfatterne helt spekulativt og med egne inferensstandarder. Medierne bidrager til det store folkebedrag ved at skrive: Screening redder liv, hvilket jf. JB er noget sludder, for kvinderne vil jo på et tidspunkt dø af noget andet! Det ved kvinderne jo nok godt selv. I det hele taget har forfatterne ikke megen tro på kvindernes intelligens, vurderinger, og ønsker. Kunne det måske være, at kvinderne godt ved at screeningsprogrammet ikke er perfekt, men at de alligevel vurderer, at nogen effekt er bedre end ingen effekt?
For selvfølgelig er der knyttet både fordele og ulemper til mammografiscreening og al anden screening, ja vel nærmest al medicinsk aktivitet. Og også økonomiske omkostninger. Om mammografiscreening er ’meget dyr’ kan være en skønssag. Vi har undersøgt det, og i forhold til vundne leveår er mammografiscreening ikke specielt dyr og betydeligt billigere i forhold til megen kræftbehandling – og her er også afledte screeningomkostninger medtaget. Det kan være særdeles vanskeligt at afveje fordele og ulemper, men den slags spekulativ forskning, som JB står for ovenstående, giver ikke megen indsigt. Afvejninger af fordele og ulemper bør desuden være baseret på befolkningens ønsker og præferencer og ikke JBs personlige vurderinger.
Vi prøvede for nogle år siden at estimere danske kvinders afvejninger mellem forventede benefits og forventede risici (Health Econ. 10: 2001). Vores forskning er bestemt ikke fejlfri, men den synes at afkræfte JBs præmisser. Vi gav netop kvinderne megen af den information som JB fremhæver, inklusiv information om testens manglende sensitivitet og specificitet og de deraf afledte unødvendige diagnostiske undersøgelser. Kvinderne erkender både risici og benefits, de tillægger psykiske ulemper og risici forbundet med ’falsk positiv’ udfald en negativ værdi, men samlet set synes de i vores studie at tillægge forventede benefits en større værdi end forventede risici og psykiske ulemper.
Vi går selvfølgelig ind for ytringsfrihed, men læger og andre fagprofessionelle bør påtage sig et stort ansvar, når de udtaler sig til offentligheden og til politikere. Det burde kræve særdeles stærke data at gøre det. Det har JB ikke, men det ved offentligheden jo ikke. Vi kan bruge samme argumenter mod JB, som han bruger om sundhedsmyndighederne. Vi kan konstatere, at Danmark, i forhold til mange andre lande, er bagud med kræftscreening, at vi har høj kræftdødelighed og lav relativ overlevelse blandt andet fordi sygdommen diagnosticeres senere i Danmark. Vi kan konstatere, at de bedste private health plans i USA med de bedste sundhedsstatistikker som en selvfølge sætter screening på interventionssprogrammet, når der foreligger belæg herfor. De lytter ikke til en John Brodersen. Det skal vi heller ikke gøre.
onsdag den 23. marts 2011
Kaiser Permanente: Halvtomme venteværelser og en EPJ, der kan det hele
Fra sygeplejerske til klinisk case manager
Hvad kan det danske sundhedsvæsen lære af Kaiser Permanente, spørger Frølich, Diderichsen, Krasnik, Schiøtz, Strandberg-Larsen og Søgaard i et blogindlæg fra 7. marts, hvor de fortæller om alle de ting, som Kaiser Permanente er gode til – og som vi bør tage ved lære af. Og de spørger igen i Danmarks Radio i morgenfladen den 20. marts – eller journalisten spørger på deres vegne.
Vi kan lære en hel del. Og det vil jeg gerne uddybe lidt – baseret på mine egne oplevelser med Kaiser Permanentes HealthConnect, som jeg oplevede på nært hold under en studietur til USA i februar måned.
Helt overordnet har Kaiser Permanente i den grad organiseret deres sundhedsorganisation. De har løbende arbejdet meget med kvalitetsudvikling, og det skinner igennem på flere niveauer. Besøg i ambulatorier, sengeafdelinger og akut-modtagelse gav et indtryk af en organisation, der hele vejen igennem var meget tjekket: der var skinnende rent, ingen senge eller apparater på gangene, masser af nyt it-udstyr og halvtomme venteværelser.
Samtidig er Kaiser Permanente god til hele tiden at it-understøtte deres patientforløb, så de bliver sammenhængende. Alle – både praktiserende læger, hjemmepleje og hospitalspersonale – benytter sig nemlig af den samme elektroniske patientjournal, kaldet HealthConnect. Den har tidligere været omtalt som ”EPJ’en, der kan det hele”. Men EPJ’en kan ikke holdes adskilt fra resten af arbejdsgangen. Det er en dynamisk proces, som Kaiser Permanente holder i gang ved at hele tiden at procesoptimere og kvalitetsudvikle sig selv.
Klinikerne er for eksempel blevet omfordelt, så langt flere klinikere i dag arbejder i lægekonsultationer, ambulatorier og akutmodtagelsen og resultatet heraf er et langt bedre flow. Der er også blevet introduceret en ny rolle for sygeplejersker – en klinisk case manager – som holder styr på patientforløbet, fra første besøg hos den praktiserende læge til behandlingen er afsluttet. Han eller hun er med til at sikre, at patientforløbet hele tiden bliver gennemført efter de aftalte kvalitetsstandarder. Det betyder også, at Kaiser Permanente har alle informationer samlet et sted – fra patientens allerførste henvendelse hos egen læge til afslutningen af behandlingsforløbet.
Muligheden for at skabe et sammenhængende patientforløb skyldes i høj grad, at både praktiserende læger, hjemmeplejen og hospitalspersonalet alle har den samme arbejdsgiver, og derfor anvender de alle den samme elektroniske patientjournal. Som Kaiser Permanente også selv fremhæver, er det netop også denne deling af informationer mellem sundhedsfaglige aktører, der gør det muligt at måle, overvåge og udvikle kvaliteten i de enkelte patientforløb.
Kaiser Permanente er langt bedre til at bruge de mange data, der ligger i de kliniske applikationer, end vi er i Danmark. HealthConnect dækker organisatorisk og it-mæssigt hele patientforløbet fra det allerførste besøg hos den praktiserende læge til behandlingen er afsluttet. Det giver mange spændende muligheder for løbende at monitorere og optimere patientforløbene. I Danmark har en del af debatten omkring elektroniske patientjournaler været fokuseret på hospitalssektorens muligheder for at dele data, og jeg tror, at vi ved at skele til EPJ-løsninger i udlandet som hos eksempelvis Kaiser Permanente, kan lære rigtig meget om, hvordan vi får skabt en god løsning for ikke bare alle regioner, men for alle sundhedsaktører her i Danmark.
Hvad kan det danske sundhedsvæsen lære af Kaiser Permanente, spørger Frølich, Diderichsen, Krasnik, Schiøtz, Strandberg-Larsen og Søgaard i et blogindlæg fra 7. marts, hvor de fortæller om alle de ting, som Kaiser Permanente er gode til – og som vi bør tage ved lære af. Og de spørger igen i Danmarks Radio i morgenfladen den 20. marts – eller journalisten spørger på deres vegne.
Vi kan lære en hel del. Og det vil jeg gerne uddybe lidt – baseret på mine egne oplevelser med Kaiser Permanentes HealthConnect, som jeg oplevede på nært hold under en studietur til USA i februar måned.
Helt overordnet har Kaiser Permanente i den grad organiseret deres sundhedsorganisation. De har løbende arbejdet meget med kvalitetsudvikling, og det skinner igennem på flere niveauer. Besøg i ambulatorier, sengeafdelinger og akut-modtagelse gav et indtryk af en organisation, der hele vejen igennem var meget tjekket: der var skinnende rent, ingen senge eller apparater på gangene, masser af nyt it-udstyr og halvtomme venteværelser.
Samtidig er Kaiser Permanente god til hele tiden at it-understøtte deres patientforløb, så de bliver sammenhængende. Alle – både praktiserende læger, hjemmepleje og hospitalspersonale – benytter sig nemlig af den samme elektroniske patientjournal, kaldet HealthConnect. Den har tidligere været omtalt som ”EPJ’en, der kan det hele”. Men EPJ’en kan ikke holdes adskilt fra resten af arbejdsgangen. Det er en dynamisk proces, som Kaiser Permanente holder i gang ved at hele tiden at procesoptimere og kvalitetsudvikle sig selv.
Klinikerne er for eksempel blevet omfordelt, så langt flere klinikere i dag arbejder i lægekonsultationer, ambulatorier og akutmodtagelsen og resultatet heraf er et langt bedre flow. Der er også blevet introduceret en ny rolle for sygeplejersker – en klinisk case manager – som holder styr på patientforløbet, fra første besøg hos den praktiserende læge til behandlingen er afsluttet. Han eller hun er med til at sikre, at patientforløbet hele tiden bliver gennemført efter de aftalte kvalitetsstandarder. Det betyder også, at Kaiser Permanente har alle informationer samlet et sted – fra patientens allerførste henvendelse hos egen læge til afslutningen af behandlingsforløbet.
Muligheden for at skabe et sammenhængende patientforløb skyldes i høj grad, at både praktiserende læger, hjemmeplejen og hospitalspersonalet alle har den samme arbejdsgiver, og derfor anvender de alle den samme elektroniske patientjournal. Som Kaiser Permanente også selv fremhæver, er det netop også denne deling af informationer mellem sundhedsfaglige aktører, der gør det muligt at måle, overvåge og udvikle kvaliteten i de enkelte patientforløb.
Kaiser Permanente er langt bedre til at bruge de mange data, der ligger i de kliniske applikationer, end vi er i Danmark. HealthConnect dækker organisatorisk og it-mæssigt hele patientforløbet fra det allerførste besøg hos den praktiserende læge til behandlingen er afsluttet. Det giver mange spændende muligheder for løbende at monitorere og optimere patientforløbene. I Danmark har en del af debatten omkring elektroniske patientjournaler været fokuseret på hospitalssektorens muligheder for at dele data, og jeg tror, at vi ved at skele til EPJ-løsninger i udlandet som hos eksempelvis Kaiser Permanente, kan lære rigtig meget om, hvordan vi får skabt en god løsning for ikke bare alle regioner, men for alle sundhedsaktører her i Danmark.
tirsdag den 22. marts 2011
Ligger vi os til overbelægning?
I den senere tid var der igen de sædvanlige meddelelser om, at nu må man helst ikke indlægge patienter på det og det sygehus med mindre det er særdeles påkrævet. Og medierne skriver om overbelægning og senge på gangen og det aldeles uanstændige i den måde at behandle vores medborgere på. Og politisk velvilje er der masser af. Den ene vil diktere regionerne, at diktere sygehusene, at diktere deres personale at det er ikke godt nok. En anden vil give 5 mia. kr. til et eller andet og en tredje noget helt tredje.
Men ved nogen egentlig hvad problemet er? Er der nogen, der ved hvad hospitalslederne skal sige til deres personale, hvad de praktiserende læger så skal gøre med fru Hansen eller hvor man kunne bruge 5 mia. fornuftigt, og kunne man måske nøjes med ½ mia.?
Er der en intelligent sjæl i hele vores sundhedsvæsen der har undersøgt, om der var noget vi kunne gøre anderledes, så vi ikke skulle have folk liggende på gangene.
Her kommer der nogle helt private observationer: en apopleksi skal ligge 23 dage i gennemsnit i Danmark i modsætning til 4,3 dage i Kaiser Permanente, et hoftebrud 12,1 dage i Danmark og 4,9 i Kaiser. Kirurger på Rigshospitalet har reduceret liggetiden ved brystkræftkirurgi markant mv. Jeg ved godt, at mange vil sig, at lige deres afdeling klarer det meget hurtigere, men kunne det så udbredes til alle de andre afdelinger?
Når en person indlægges på hospital i Danmark mødes man ofte af yngste læge, så næstyngste, så den næstældste og så den ældste. Så hvornår bliver der så endeligt lavet en plan? Det kan jo godt tage lidt tid når yngste læge ikke vil lave en plan, som den næstyngste griner af og den næstældste læge skælder ud over og den ældste læge fortæller til sygeplejerskerne, hvor umulig de andre er. Jeg ved godt at sådan foregår det ikke lige på din afdeling, men kunne det så ikke blive udbredt til alle de andre? Måske kunne yngste læge simpelthen lære at lave en plan? Måske få en vejledning?
På et hospital, jeg har hørt om, har man lavet en akut medicinsk afdeling til modtagelse af patienter. Her må man ”kun” ligge i 1½ døgn inden man skal være på en stamafdeling. Pyha, så har vi da 1½ døgn til ikke at lave en ordentlig plan for patientens udredning og behandling og evt. snarlige udskrivelse. Et slidt købmandsslogan kunne være: ”Det tager kun 1½ døgn, men vi vil så gerne have du bliver lidt længere”.
Jeg ved godt at dette ikke gælder på din afdeling, men jeg overvejede om vi så ikke skulle hjælpe med at få liggetiden i Danmark ned på et helt andet niveau så folk kunne ligge på en stue den tid, de var på hospitalet. Måske skulle man gøre det systematisk og med hjælp fra folk, der kunne dokumentarer effekten og sikre hurtig og fast implementering i resten af sundhedsvæsenet. Måske er der ligefrem en rationaliseringsgevinst her?
Men ved nogen egentlig hvad problemet er? Er der nogen, der ved hvad hospitalslederne skal sige til deres personale, hvad de praktiserende læger så skal gøre med fru Hansen eller hvor man kunne bruge 5 mia. fornuftigt, og kunne man måske nøjes med ½ mia.?
Er der en intelligent sjæl i hele vores sundhedsvæsen der har undersøgt, om der var noget vi kunne gøre anderledes, så vi ikke skulle have folk liggende på gangene.
Her kommer der nogle helt private observationer: en apopleksi skal ligge 23 dage i gennemsnit i Danmark i modsætning til 4,3 dage i Kaiser Permanente, et hoftebrud 12,1 dage i Danmark og 4,9 i Kaiser. Kirurger på Rigshospitalet har reduceret liggetiden ved brystkræftkirurgi markant mv. Jeg ved godt, at mange vil sig, at lige deres afdeling klarer det meget hurtigere, men kunne det så udbredes til alle de andre afdelinger?
Når en person indlægges på hospital i Danmark mødes man ofte af yngste læge, så næstyngste, så den næstældste og så den ældste. Så hvornår bliver der så endeligt lavet en plan? Det kan jo godt tage lidt tid når yngste læge ikke vil lave en plan, som den næstyngste griner af og den næstældste læge skælder ud over og den ældste læge fortæller til sygeplejerskerne, hvor umulig de andre er. Jeg ved godt at sådan foregår det ikke lige på din afdeling, men kunne det så ikke blive udbredt til alle de andre? Måske kunne yngste læge simpelthen lære at lave en plan? Måske få en vejledning?
På et hospital, jeg har hørt om, har man lavet en akut medicinsk afdeling til modtagelse af patienter. Her må man ”kun” ligge i 1½ døgn inden man skal være på en stamafdeling. Pyha, så har vi da 1½ døgn til ikke at lave en ordentlig plan for patientens udredning og behandling og evt. snarlige udskrivelse. Et slidt købmandsslogan kunne være: ”Det tager kun 1½ døgn, men vi vil så gerne have du bliver lidt længere”.
Jeg ved godt at dette ikke gælder på din afdeling, men jeg overvejede om vi så ikke skulle hjælpe med at få liggetiden i Danmark ned på et helt andet niveau så folk kunne ligge på en stue den tid, de var på hospitalet. Måske skulle man gøre det systematisk og med hjælp fra folk, der kunne dokumentarer effekten og sikre hurtig og fast implementering i resten af sundhedsvæsenet. Måske er der ligefrem en rationaliseringsgevinst her?
fredag den 18. marts 2011
Fastholdelse og spredning af viden
Stadig flere organisationer ser i øjnene, at værdifuld viden pensioneres sammen med deres seniorer!
Det vedrører bl.a. viden om kunder, brugere, produkter, processer, samarbejdspartnere og aftaler.
Hvilke tanker, strategier eller erfaringer til imødegåelse af performancetab af denne årsag har I kendskab til?
------------------------
Som det fremgår gennem pressen og andre kilder, er der mange organisationer, der imødeser tab af ressourcer - mindre på videnstab og deraf følgende effektivitetstab.
Viden er en blød vare, den er indlejret i os og kommer til udtryk igennem vores beslutninger og handlinger, men hvordan og i hvilket omfang er det formålstjenligt at omforme denne viden til et aktiv for organisationen dvs. for andre medarbejdere?
Der er erfaringer at trække på. Her er et uddrag fra TVA’s metode (USA’s største energiforsyning). Se mere på www.tva.gov/knowledgeretention
I: Klarlæggelse af risikoprofilen:
Ved analyse af demografien og personalerotationen tegnes et billede af potentielle risici. I TVA er der et meget højt risikoniveau. Ledelsen har indført en tilbagevendende risikoanalyse, der involverer lederne på alle niveauer i at identificere hvor risikoen opstår, og hvordan der kompenseres herfor. Seniorerne spørges om hvornår de forestiller sig at forlade jobbet og de involveres i at finde løsninger.
Risiciene prioriteres igennem en klassificering knyttet til
Tilbagetrækningsfaktor (Tiden til fratrædelse f.eks.1-5) * Positionsrisiko (Vigtigheden af at bevare viden f.eks. 1-5) = Vægtet risikofaktor (1-25).
II: Planlægning og implementering
Det starter med at sætte fokus på vægtet risiko. 20-25 som er dem, der skal gøre handles på umiddelbart, 10-16 som er dem, der skal sættes forebyggende indsatser omkring, 10-15 hvor der skal indbygges kompenserende indsatser og 1-9 hvor den planlagte bemanding skal sikre mod videnstab.
III: Overvågning og evaluering
Der er en løbende dialog om udfordringerne baseret på erfaringer.
Det er situationsbestemt hvilke typer indsatser der er gavnlige:
A: Dokumentation i retningslinier, procedurer og videnbaser
B: Gøre viden overflødig igennem automatisering, procesoptimering etc.
C: Dele viden ud til andre i justerede samarbejder, jobrotation etc.
D: Etablere uddannelser, coaching og andre træningsindsatser.
Der er tale om en lavpraktisk model for risikoafdækning. En model, der kan tilpasses de fleste.
Erfaringer siger dog også, at der kan være tale om en vanskelig kulturel forandringsproces, hvor der rokkes ved videnspositioner og karriereveje.
Men! – Med en brændende platform, lykkes det ofte at samle organisationen om at finde løsninger.
Mvh Jens
Det vedrører bl.a. viden om kunder, brugere, produkter, processer, samarbejdspartnere og aftaler.
Hvilke tanker, strategier eller erfaringer til imødegåelse af performancetab af denne årsag har I kendskab til?
------------------------
Som det fremgår gennem pressen og andre kilder, er der mange organisationer, der imødeser tab af ressourcer - mindre på videnstab og deraf følgende effektivitetstab.
Viden er en blød vare, den er indlejret i os og kommer til udtryk igennem vores beslutninger og handlinger, men hvordan og i hvilket omfang er det formålstjenligt at omforme denne viden til et aktiv for organisationen dvs. for andre medarbejdere?
Der er erfaringer at trække på. Her er et uddrag fra TVA’s metode (USA’s største energiforsyning). Se mere på www.tva.gov/knowledgeretention
I: Klarlæggelse af risikoprofilen:
Ved analyse af demografien og personalerotationen tegnes et billede af potentielle risici. I TVA er der et meget højt risikoniveau. Ledelsen har indført en tilbagevendende risikoanalyse, der involverer lederne på alle niveauer i at identificere hvor risikoen opstår, og hvordan der kompenseres herfor. Seniorerne spørges om hvornår de forestiller sig at forlade jobbet og de involveres i at finde løsninger.
Risiciene prioriteres igennem en klassificering knyttet til
Tilbagetrækningsfaktor (Tiden til fratrædelse f.eks.1-5) * Positionsrisiko (Vigtigheden af at bevare viden f.eks. 1-5) = Vægtet risikofaktor (1-25).
II: Planlægning og implementering
Det starter med at sætte fokus på vægtet risiko. 20-25 som er dem, der skal gøre handles på umiddelbart, 10-16 som er dem, der skal sættes forebyggende indsatser omkring, 10-15 hvor der skal indbygges kompenserende indsatser og 1-9 hvor den planlagte bemanding skal sikre mod videnstab.
III: Overvågning og evaluering
Der er en løbende dialog om udfordringerne baseret på erfaringer.
Det er situationsbestemt hvilke typer indsatser der er gavnlige:
A: Dokumentation i retningslinier, procedurer og videnbaser
B: Gøre viden overflødig igennem automatisering, procesoptimering etc.
C: Dele viden ud til andre i justerede samarbejder, jobrotation etc.
D: Etablere uddannelser, coaching og andre træningsindsatser.
Der er tale om en lavpraktisk model for risikoafdækning. En model, der kan tilpasses de fleste.
Erfaringer siger dog også, at der kan være tale om en vanskelig kulturel forandringsproces, hvor der rokkes ved videnspositioner og karriereveje.
Men! – Med en brændende platform, lykkes det ofte at samle organisationen om at finde løsninger.
Mvh Jens
mandag den 14. marts 2011
Skal vi have et nationalt prioriteringsinstitut? Eller er dansk NICE nice eller DICE?
Professor Kjeld Møller Pedersen har den sidste måned i flere sammenhænge foreslået et nationalt prioriteringsinstitut, lidt efter engelsk forbillede, skriver han selv i en nylig rapport fra Copenhagen Consensus Center, hvor et nationalt prioriteringsinstitut lanceres som et af ti løsningsforslag, som skal skaffe danskerne mere sundhed for pengene i de kommende år. Især hvis politikerne er lydhøre – tilføjer han og kollegerne Mickael Bech og Karsten Vrangbæk.
Jeg er meget i tvivl. Ikke om at vi skal prioritere. Det skal vi selvfølgelig og det har vi gjort i mange år! Frem til ca. år 2000 havde Danmark som det eneste land i den vestlige verden holdt sundhedsudgifternes andel af BNP konstant. Fra et relativt højt udgangspunkt men alligevel. Det viser god økonomistyring i Danmark inkl. prioritering. De sidste ti år er sundhedsudgifterne steget noget, og det skal vi se på inkl. prioritering. Men skal vi prioritere efter økonomiformler i et dansk discount NICE?
Spørgsmålene er: Hvor meget skal vi prioritere efter rene økonomiske kriterier? Hvor meget skal bestemmes af sundhedsøkonomiske analyser (cost-effectiveness, cost-utility og cost-benefit analyser)? Og skal det styres fra et nationalt prioriteringsinstitut? De tre spørgsmål hænger sammen men er ikke identiske.
Vi kan naturligvis ikke prioritere efter rene økonomiske kriterier. Det er heller ikke, hvad Pedersen, Bech og Vrangbæk (PBV) mener, for så ville de jo ikke tilføje det med politikernes lydhørhed. Jeg er enig med PBV i, at økonomi også spiller en rolle, … vi har ikke uendelige ressourcer, en krone kan kun bruges en gang, og … I kender liren. Og måske er vores viden om økonomiske konsekvenser lidt for begrænset i mange beslutninger i dag! Den viden kan tilføres ved sundhedsøkonomiske udredninger, ikke kun om prioritering men systematisk finansiel planlægning af interventioner i dansk sundhedsvæsen: hvor meget vil det koste af forskellige ressourcer at få en given intervention til at fungere i large-scale drift?
Men tilbage til prioritering. De forskellige analysemodeller kan bidrage til partielt at belyse økonomiske konsekvenser, nemlig efficiens i snæver forstand, altså hvor meget gennemsnitlig sundhed eller afkast får vi for en investeret krone. Økonomi handler også om equity (retfærdig fordeling, ligelighed) og ikke kun om efficiens, og økonomi handler om budgetoverholdelse og om hvordan nogle politisk besluttede prioriteringer (sic!) opfyldes! I princippet kan alt dette inkorporeres i en økonomisk analyse, men i praksis sker det aldrig. Og sidst men ikke mindst er sundhedsøkonomiske analyser enormt informationskrævende! Alle som har prøvet at lave én, ved det, og jeg kender ikke en eneste sundhedsøkonomisk analyse, som ikke har måttet lime forskellige datakilder, fra øst og vest, sammen med mere eller mindre eksplicitte antagelser. Sundhedsøkonomiske analyser handler ofte om konsekvenser langt ud i fremtiden, eller interventioner hvis tilsigtede og utilsigtede konsekvenser er underbelyste på analysetidspunktet. Det er samfundsvidenskab, ikke naturvidenskab! Det kan ikke være anderledes. Og usikkerheden er derefter. Nogle usikkerhedsfaktorer kan kvantificeres og udtrykkes i konfidensintervaller eller konfidenselipser; andre usikkerheder er systemiske og udtrykkes i følsomhedsanalyser, som oftest bivariate. Usikkerhed er compounding og bør udtrykkes i multivariat følsomhedsanalyse. Det er teknisk vanskeligt, og er i sig selv informationskrævende, men når man gør det, fås en fornemmelse af, hvor stor usikkerheden kan være.
Sundhedsøkonomiske analyser giver partiel information om økonomiske konsekvenser af interventioner, og den information er behæftet med en betragtelig og delvist erkendt usikkerhed.
Og så instituttet! Hvordan passer et nationalt prioriteringsinstitut med, at vi har 5*41 folkevalgte borgere, som vi har givet et tillidsmandat til at … nå ja prioritere? Og alle de folkevalgte i kommunerne ligeså? I Storbritannien har de et nationalt sundhedsvæsen. Det har vi ikke. PBV foreslår at nationale, regionale og kommunale folkevalgte skal sidde i instituttets bestyrelse eller repræsentantskab. Men hvad så, når instituttets ’evidens’ kommer ud? Skal man så stemme om det i instituttets bestyrelse? Spørgsmålet er ikke helt retorisk. PBV har sat 50 millioner kroner årligt af til instituttet i Danmark. Det er mange penge! NICE i England fik i 2010 £73,7 millioner, det er 640 millioner kroner i dagens vekselkurs og næsten en milliard i købekraftpariteter. Kan vi i Danmark få evidensbaseret beslutningsstøtte for en tyvendedel af, hvad det koster i England? Jeg har stor respekt for NICE. De har gjort det godt og bidraget med megen viden i et nationalt sundhedsvæsen. Og de har prøvet at sætte nogle principper, f.eks. hvor meget vil vi betale for en QALY, som jeg aldrig helt har forstået. Skal vi slukke for hæmodialyse-maskinerne?
Jeg er meget i tvivl, om vi skal have et dansk NICE – et DICE? Måske vedr. ibrugtagning og offentlig finansiering af nye og dyre lægemidler. Man kunne have en pulje, så Medicintilskudsnævnet i visse situationer kunne bestille hurtigMTV’er, som kan komplettere industriens egne økonomianalyser. Og man kunne give RADS et budget, så de kan gøre det samme om sygehusmedicin. Jeg ved ikke, om pengene og analyserne skal pakkes ind i et prioriteringsinstitut, men der er helt særlige prioriteringsudfordringer vedr. lægemidler, som taler for en særlig indsats her. Og her er der faktisk ofte data fra lægemiddelforsøgene, som kan bruges i økonomianalyserne. Måske kunne man læne sig op ad økonomianalyserne fra NICE og andre lande og ’fordanske’ dem. Det vil næppe koste 50 millioner kroner årligt.
På andre områder af sundhedsvæsenet er jeg mindre overbevist om nytten af et nationalt prioriteringsinstitut. Der er risiko for en gøgeungeeffekt, altså at man får en national enhed, som ikke rigtig passer sammen med de andre institutioner og disses værdigrundlag. Måske er selve formålet med et nationalt prioriteringsinstitut at skabe et særligt talerør for økonomisk efficiens i sundhedsvæsenet, men uden sundhedsfaglig resonans får den politiske lydhørhed svære vilkår. Erfaringerne fra IMV (2002 til 2007) er vel ikke entydigt positive men endte dog med, at det økonomiske vismandskab fik et fjerde medlem, som skal være miljøøkonomikyndig.
Jeg er meget i tvivl. Ikke om at vi skal prioritere. Det skal vi selvfølgelig og det har vi gjort i mange år! Frem til ca. år 2000 havde Danmark som det eneste land i den vestlige verden holdt sundhedsudgifternes andel af BNP konstant. Fra et relativt højt udgangspunkt men alligevel. Det viser god økonomistyring i Danmark inkl. prioritering. De sidste ti år er sundhedsudgifterne steget noget, og det skal vi se på inkl. prioritering. Men skal vi prioritere efter økonomiformler i et dansk discount NICE?
Spørgsmålene er: Hvor meget skal vi prioritere efter rene økonomiske kriterier? Hvor meget skal bestemmes af sundhedsøkonomiske analyser (cost-effectiveness, cost-utility og cost-benefit analyser)? Og skal det styres fra et nationalt prioriteringsinstitut? De tre spørgsmål hænger sammen men er ikke identiske.
Vi kan naturligvis ikke prioritere efter rene økonomiske kriterier. Det er heller ikke, hvad Pedersen, Bech og Vrangbæk (PBV) mener, for så ville de jo ikke tilføje det med politikernes lydhørhed. Jeg er enig med PBV i, at økonomi også spiller en rolle, … vi har ikke uendelige ressourcer, en krone kan kun bruges en gang, og … I kender liren. Og måske er vores viden om økonomiske konsekvenser lidt for begrænset i mange beslutninger i dag! Den viden kan tilføres ved sundhedsøkonomiske udredninger, ikke kun om prioritering men systematisk finansiel planlægning af interventioner i dansk sundhedsvæsen: hvor meget vil det koste af forskellige ressourcer at få en given intervention til at fungere i large-scale drift?
Men tilbage til prioritering. De forskellige analysemodeller kan bidrage til partielt at belyse økonomiske konsekvenser, nemlig efficiens i snæver forstand, altså hvor meget gennemsnitlig sundhed eller afkast får vi for en investeret krone. Økonomi handler også om equity (retfærdig fordeling, ligelighed) og ikke kun om efficiens, og økonomi handler om budgetoverholdelse og om hvordan nogle politisk besluttede prioriteringer (sic!) opfyldes! I princippet kan alt dette inkorporeres i en økonomisk analyse, men i praksis sker det aldrig. Og sidst men ikke mindst er sundhedsøkonomiske analyser enormt informationskrævende! Alle som har prøvet at lave én, ved det, og jeg kender ikke en eneste sundhedsøkonomisk analyse, som ikke har måttet lime forskellige datakilder, fra øst og vest, sammen med mere eller mindre eksplicitte antagelser. Sundhedsøkonomiske analyser handler ofte om konsekvenser langt ud i fremtiden, eller interventioner hvis tilsigtede og utilsigtede konsekvenser er underbelyste på analysetidspunktet. Det er samfundsvidenskab, ikke naturvidenskab! Det kan ikke være anderledes. Og usikkerheden er derefter. Nogle usikkerhedsfaktorer kan kvantificeres og udtrykkes i konfidensintervaller eller konfidenselipser; andre usikkerheder er systemiske og udtrykkes i følsomhedsanalyser, som oftest bivariate. Usikkerhed er compounding og bør udtrykkes i multivariat følsomhedsanalyse. Det er teknisk vanskeligt, og er i sig selv informationskrævende, men når man gør det, fås en fornemmelse af, hvor stor usikkerheden kan være.
Sundhedsøkonomiske analyser giver partiel information om økonomiske konsekvenser af interventioner, og den information er behæftet med en betragtelig og delvist erkendt usikkerhed.
Og så instituttet! Hvordan passer et nationalt prioriteringsinstitut med, at vi har 5*41 folkevalgte borgere, som vi har givet et tillidsmandat til at … nå ja prioritere? Og alle de folkevalgte i kommunerne ligeså? I Storbritannien har de et nationalt sundhedsvæsen. Det har vi ikke. PBV foreslår at nationale, regionale og kommunale folkevalgte skal sidde i instituttets bestyrelse eller repræsentantskab. Men hvad så, når instituttets ’evidens’ kommer ud? Skal man så stemme om det i instituttets bestyrelse? Spørgsmålet er ikke helt retorisk. PBV har sat 50 millioner kroner årligt af til instituttet i Danmark. Det er mange penge! NICE i England fik i 2010 £73,7 millioner, det er 640 millioner kroner i dagens vekselkurs og næsten en milliard i købekraftpariteter. Kan vi i Danmark få evidensbaseret beslutningsstøtte for en tyvendedel af, hvad det koster i England? Jeg har stor respekt for NICE. De har gjort det godt og bidraget med megen viden i et nationalt sundhedsvæsen. Og de har prøvet at sætte nogle principper, f.eks. hvor meget vil vi betale for en QALY, som jeg aldrig helt har forstået. Skal vi slukke for hæmodialyse-maskinerne?
Jeg er meget i tvivl, om vi skal have et dansk NICE – et DICE? Måske vedr. ibrugtagning og offentlig finansiering af nye og dyre lægemidler. Man kunne have en pulje, så Medicintilskudsnævnet i visse situationer kunne bestille hurtigMTV’er, som kan komplettere industriens egne økonomianalyser. Og man kunne give RADS et budget, så de kan gøre det samme om sygehusmedicin. Jeg ved ikke, om pengene og analyserne skal pakkes ind i et prioriteringsinstitut, men der er helt særlige prioriteringsudfordringer vedr. lægemidler, som taler for en særlig indsats her. Og her er der faktisk ofte data fra lægemiddelforsøgene, som kan bruges i økonomianalyserne. Måske kunne man læne sig op ad økonomianalyserne fra NICE og andre lande og ’fordanske’ dem. Det vil næppe koste 50 millioner kroner årligt.
På andre områder af sundhedsvæsenet er jeg mindre overbevist om nytten af et nationalt prioriteringsinstitut. Der er risiko for en gøgeungeeffekt, altså at man får en national enhed, som ikke rigtig passer sammen med de andre institutioner og disses værdigrundlag. Måske er selve formålet med et nationalt prioriteringsinstitut at skabe et særligt talerør for økonomisk efficiens i sundhedsvæsenet, men uden sundhedsfaglig resonans får den politiske lydhørhed svære vilkår. Erfaringerne fra IMV (2002 til 2007) er vel ikke entydigt positive men endte dog med, at det økonomiske vismandskab fik et fjerde medlem, som skal være miljøøkonomikyndig.
mandag den 7. marts 2011
Hvad kan det danske sundhedsvæsen lære af Kaiser Permanente?
Frølich, Diderichsen, Krasnik, Schiøtz, Strandberg-Larsen og Søgaard skriver:
”Hvad kan det danske sundhedsvæsen lære af Kaiser Permanente?” er titlen på en bog, som netop (3/3 2011) er udkommet på Syddansk Universitetsforlag. Bogen afrapporterer et forskningsprojekt finansieret af Rockwool Fonden med bidrag fra os og tre amerikanske kolleger Ilana Graetz, John Hsu og Mary Reed.
Vi kan lære mange ting af Kaiser Permanente. Især om forløbsprogrammer eller det som kaldes Chronic Care Management. Mere generelt taler de lidt polemisk om omstilling fra Sick Care til Health Care - fra symptomorienteret, reaktivt akutbehandling til forebyggende, proaktiv og integreret sundhedsomsorg! Amerikanerne sætter ikke deres lys under en skæppe!
Kaiser Permanente (KP) er en privat tre-i-en sundhedsvirksomhed hvor sundhedsforsikring, sygehuse og andre sundhedsinstitutioner (apoteker, m.v.) samt praksissektor er samlet og integreret i en stor virksomhed. Det er en såkaldt HMO: Health Maintenance Organisation. Den største af slagsen i USA med 8,7 millioner medlemmer og en årsomsætning på 370 milliarder kroner i 2010. Korporativ og klinisk ledelse er vigtig, evidensbaseret medicin er en vigtig værdi og som virksomhed ved den, hvad den vil og er her for: Hvis man vækker en tilfældig af de 165.000 KP ansatte midt om natten, vil hun straks sige: Vores mission er at bevare vores medlemmers helbred og når hun får visket søvnen ud af øjnene vil hun tilføje: og visionen er at være de bedste til det i USA. På reklamer i TV siger de: Our members thrive! og man ser dansende glade og sunde 80-årige springe rundt på plænen, så selv Thyra Frank ville blive misundelig.
Health maintenance og konsekvent fokus på sygdomsforebyggelse og tidlig opsporing af sygdomstegn gennemsyrer hele tankegangen. Ikke på den der KRAM’meriagtige måde, som slogans om forebyggelse i vidt omfang er degenereret til i Danmark, men patientrettet, medicinsk orienteret forebyggelse. Det vil sige screening for både de hyppigste kroniske sygdomme samt for udvalgte hyppige cancerformer i risikogrupper og struktureret medicinsk forebyggelse blandt patienter med tidlige tegn på kronisk sygdom. Når et givent screeningsprogram eller forebyggelsesprogram er påvist effektivt, og gerne også omkostningseffektivt, og de kollektivt har besluttet sig for at tage det på programmet til deres medlemmer, så gør de det konsekvent. Ikke noget med at nogen læger kan sige, nej tak, det er ikke min kop te. Hvis et medlem kommer til en konsultation hos sin hudlæge, kan receptionisten finde på at sige: Mr. Johnson, jeg kan se, at du ikke har været til din tyktarmsscreening endnu, skal jeg ikke aftale en tid på dit nærmeste Medical Center. Og hvis Johnson siger ”Ja tak”, så booker hun ham ind på et bookingmodul i HealthConnect, som er det fælles IT-system der binder hele sundhedsorganisationen og dens patienter og medlemmer sammen. Og det er selvfølgelig også på HealthConnect at hun har set, at Johnson ikke har været til screening endnu. På den måde opnår de en ret høj deltagelse i også de vanskelige screeningsprogrammer. Eller hvis Johnson kommer ned til sin egen læge og lægen ser i HealthConnect’s medical record modul, at Johnson ryger, så vil hun spørge ham, om han har overvejet at holde op. Hvis Johnson faktisk svarer ja, som 2/3gør, så vil lægen fortælle om de forskellige rygestoptilbud, som Kaiser Permanente tilbyder deres medlemmer og tilbyde at booke en plads på rygestopkurset med det samme. Lægen bliver faktisk med 5% sandsynlighed checket på, om hun gør dette, da en ud af 20 patienter efter et lægebesøg udvælges til at besvare et specifikt spørgeskema om besøget. Hvis hun tit glemmer det, vil det blive taget op på hendes halvårlige møde med hendes cheflæge.
Kaiser Permanente leverer på mange områder sundhedsydelser af højere kvalitet end det vi kan præstere i det danske sundhedsvæsen. Samtidig har organisationen betydeligt færre læger og andet sundhedsfagligt personale ansat end vi har i Danmark (til gengæld arbejder de mange flere timer om ugen som det er skik hos amerikanske læger). Forbruget af sengedage i Kaiser Permanente ligger på omkring en tredjedel af det danske forbrug. Dette kan forklares ved både færre akutte og forebyggelige indlæggelser, men også en betydelig kortere gennemsnitlig indlæggelsestid i Kaiser Permanente. Indlæggelser undgås så vidt muligt – i stedet satses på en indsats i sundhedscentrene, hvor der er familielæger, specialister og masser af sundhedsteknologi, som løser problemerne uden indlæggelse – eller efter en kort, nødvendig indlæggelse. De er ved at bygge et ny Kaiser Hospital oppe ved San Francisco – vist nok det første sygehus i verden uden senge til at sove i om natten.
Det mindre sygehusforbrug i Kaiser Permanente kan skyldes, at Kaiser Permanente-medlemmer, der har udviklet en eller flere kroniske sygdomme, følges nøje. Behandlingsteams gennemgår månedligt lister med deres patienter med fx diabetes, for at tjekke, at patienterne får den anbefalede medicin, og er i kontrol på de kliniske værdier. Det bliver så drøftet i behandlingsteamet, hvad der skal gøres ved de ”røde” patienter på listerne dvs. patienter, der ikke får den anbefalede medicin eller som ikke er i kontrol. Typisk sker der efterfølgende det, at de ”røde” patienter bliver kontaktet telefonisk af en medicinsk assistent eller en sygeplejerske og bliver bedt om at komme ind til en konsultation eller selv at regulere på sin medicin efter lægens forskrifter. Denne tilgang betyder at de enkelte behandlingsteams har nøje kontrol med deres patienter, og at patienter i mindre grad tabes i systemet.
Tidlig diagnostik betyder i praksis, at borgeren tidligt i forløbet kan starte medicinsk behandling og tilbydes rehabilitering i form af patientundervisning, træningsprogrammer, etc. Alt sammen indsatser, der reducerer sygdommens udviklingshastighed, risiko for udvikling af komplikationer samt for akutte forværringer.
Andre forklaringer på den højere kvalitet og tilsyneladende mere ”fornuftige” forbrug af ressourcer i Kaiser Permanente inkluderer en anderledes kultur i Kaiser Permanente. Når man taler med læger og sygeplejersker i Kaiser Permanente er det tydeligt, at Kaiser Permanente har en kultur der vægter forebyggelse højt. Et slogan som ofte høres i Kaiser Permanente er ”we work to keep the patients happy, healthy and at home”. Underforstået; vi vil gerne have tilfredse medlemmer, der bliver ved med at være kunder i butikken, og så vil vi gerne have, at de er sunde og ikke på hospitalerne, da det er ønskværdigt for både patienter og for Kaiser Permanente, der ikke skal betale for dyre indlæggelser. Det er selvfølgelig også vigtigt for arbejdsgiverne, som typisk betaler ¾ af medlemsgebyret.
Kaiser Permanente er også kendt for at være gode til at udpege og uddanne gode ledere – ligesom vi har i Danmark. Men derovre har de faktisk også beføjelser til at lede … på kryds og tværs så at sige. Både læger, sygeplejersker og andet sundhedsfagligt personale nævner da også, at ledelsen spiller en vigtig rolle i deres daglige arbejde med behandling af personer med kroniske sygdomme. Vi har også mange gode ledere i det danske sundhedsvæsen, men den afgørende forskel er at ledere i Kaiser Permanente har ledelsesbeføjelser der går på tværs af sektorer og dermed muliggør de sammenhængende patientforløb som vi sukker efter i Danmark. Når det handler om sammenhængende patientforløb bør man også nævne før omtalte IT system HealthConnect der muliggør rettidig informationsudveksling mellem læger og andet sundhedsfagligt personale. En anden væsentlig faktor for sammenhæng er de omtalte ”one-stop” medicinske centre, der samler alle sundhedsfaglige ydelser, som ikke kræver indlæggelse på én og samme location inklusiv apoteker.
Kaiser Permanentes fokus på inddragelse af patienternes ressourcer gennem patientuddannelse og støtte til egenomsorg er formentlig også en vigtig grund til de gode resultater.
Klinisk evidens er vigtig for Kaiser Permanente, blandt andet båret af organisationens stærke sundhedsfaglige ledelser. Rent praktisk kommer dette til udtryk gennem udbredt anvendelse af kliniske retningslinjer og forløbsprogrammer.
En fjerde vigtig faktor i Kaiser Permanentes måde at arbejde på, er brugen af kvalitetsdata til intern og ekstern benchmarking. For eksempel konkurrerer behandlingsteams på de medicinske centre løbende indbyrdes om, hvem der er bedst til at få personer med diabetes til at være i kontrol, hvem der er bedst til at få gennemført screeningsprogrammer etc.
Og hvad er så økonomien i det her? Det har vi også set lidt på. Kaiser Permanente er pr. medlem 30-60 pct. dyrere end det danske sundhedsvæsen pr. indbygger – efter at vi har standardiseret de to befolkninger for alders-, uddannelses- og indkomstforskelle. Men USA som helhed er pr. indbygger dobbelt så dyre som Danmark! Kaiser Permanente har angiveligt ikke knækket udgiftskurven … endnu. Frem til 2002 lagde de deres udgiftsdata på forløbsprogrammerne frem offentligt, og de viste stigende udgifter pr. personår indenfor de fire store forløbsprogrammer, de lancerede i 1996. De offentliggør ikke længere disse data, og de siger selv, at ’forløbsprogrammerne’ er cost-effective, men ikke cost-saving! Endnu kunne man tilføje, for på et tidspunkt må det jo slå igennem, at de har opnået så høj en grad af integration og samarbejde og så lave indlæggelsesrater. Men som sundhedsøkonomerne også herhjemme siger, så skal også de økonomiske kvaliteter dokumenteres, og det er ikke helt sket endnu.
Kan vi nu bare overføre de gode elementer fra Californien til Danmark? Der er ingen tvivl om at det danske sundhedsvæsen kan hente meget inspiration fra Kaiser Permanente. Men når ideer og arbejdsmetoder overføres fra et system til et andet, skal man dog være opmærksom på, hvordan de nye ideer vil fungere i den nye sammenhæng. De ideer eller arbejdsmetoder, der overføres, kan blive lavet om i det nye system og virke helt anderledes, ligesom de kan være med til at omforme det system de indføres i på godt og ondt.
Vores sundhedsvæsen er baseret på lange traditioner – både hvad angår struktur og kultur. Det ændres ikke fra dag til dag. Og det skal betjene hele den danske befolkning – rig og fattig, med mange forskellige forventninger og behov, og helst så der er let og lige adgang for alle, sådan som vores sundhedslovgivning kræver, mens Kaiser Permanente kun betjener en lille del af den amerikanske befolkning. Så lad os inspirere af gode idéer fra Californien, så kvaliteten løftes i Danmark. Det er der brug for. Men helt at overtage det amerikanske sundhedsvæsen? Nej, tak!
”Hvad kan det danske sundhedsvæsen lære af Kaiser Permanente?” er titlen på en bog, som netop (3/3 2011) er udkommet på Syddansk Universitetsforlag. Bogen afrapporterer et forskningsprojekt finansieret af Rockwool Fonden med bidrag fra os og tre amerikanske kolleger Ilana Graetz, John Hsu og Mary Reed.
Vi kan lære mange ting af Kaiser Permanente. Især om forløbsprogrammer eller det som kaldes Chronic Care Management. Mere generelt taler de lidt polemisk om omstilling fra Sick Care til Health Care - fra symptomorienteret, reaktivt akutbehandling til forebyggende, proaktiv og integreret sundhedsomsorg! Amerikanerne sætter ikke deres lys under en skæppe!
Kaiser Permanente (KP) er en privat tre-i-en sundhedsvirksomhed hvor sundhedsforsikring, sygehuse og andre sundhedsinstitutioner (apoteker, m.v.) samt praksissektor er samlet og integreret i en stor virksomhed. Det er en såkaldt HMO: Health Maintenance Organisation. Den største af slagsen i USA med 8,7 millioner medlemmer og en årsomsætning på 370 milliarder kroner i 2010. Korporativ og klinisk ledelse er vigtig, evidensbaseret medicin er en vigtig værdi og som virksomhed ved den, hvad den vil og er her for: Hvis man vækker en tilfældig af de 165.000 KP ansatte midt om natten, vil hun straks sige: Vores mission er at bevare vores medlemmers helbred og når hun får visket søvnen ud af øjnene vil hun tilføje: og visionen er at være de bedste til det i USA. På reklamer i TV siger de: Our members thrive! og man ser dansende glade og sunde 80-årige springe rundt på plænen, så selv Thyra Frank ville blive misundelig.
Health maintenance og konsekvent fokus på sygdomsforebyggelse og tidlig opsporing af sygdomstegn gennemsyrer hele tankegangen. Ikke på den der KRAM’meriagtige måde, som slogans om forebyggelse i vidt omfang er degenereret til i Danmark, men patientrettet, medicinsk orienteret forebyggelse. Det vil sige screening for både de hyppigste kroniske sygdomme samt for udvalgte hyppige cancerformer i risikogrupper og struktureret medicinsk forebyggelse blandt patienter med tidlige tegn på kronisk sygdom. Når et givent screeningsprogram eller forebyggelsesprogram er påvist effektivt, og gerne også omkostningseffektivt, og de kollektivt har besluttet sig for at tage det på programmet til deres medlemmer, så gør de det konsekvent. Ikke noget med at nogen læger kan sige, nej tak, det er ikke min kop te. Hvis et medlem kommer til en konsultation hos sin hudlæge, kan receptionisten finde på at sige: Mr. Johnson, jeg kan se, at du ikke har været til din tyktarmsscreening endnu, skal jeg ikke aftale en tid på dit nærmeste Medical Center. Og hvis Johnson siger ”Ja tak”, så booker hun ham ind på et bookingmodul i HealthConnect, som er det fælles IT-system der binder hele sundhedsorganisationen og dens patienter og medlemmer sammen. Og det er selvfølgelig også på HealthConnect at hun har set, at Johnson ikke har været til screening endnu. På den måde opnår de en ret høj deltagelse i også de vanskelige screeningsprogrammer. Eller hvis Johnson kommer ned til sin egen læge og lægen ser i HealthConnect’s medical record modul, at Johnson ryger, så vil hun spørge ham, om han har overvejet at holde op. Hvis Johnson faktisk svarer ja, som 2/3gør, så vil lægen fortælle om de forskellige rygestoptilbud, som Kaiser Permanente tilbyder deres medlemmer og tilbyde at booke en plads på rygestopkurset med det samme. Lægen bliver faktisk med 5% sandsynlighed checket på, om hun gør dette, da en ud af 20 patienter efter et lægebesøg udvælges til at besvare et specifikt spørgeskema om besøget. Hvis hun tit glemmer det, vil det blive taget op på hendes halvårlige møde med hendes cheflæge.
Kaiser Permanente leverer på mange områder sundhedsydelser af højere kvalitet end det vi kan præstere i det danske sundhedsvæsen. Samtidig har organisationen betydeligt færre læger og andet sundhedsfagligt personale ansat end vi har i Danmark (til gengæld arbejder de mange flere timer om ugen som det er skik hos amerikanske læger). Forbruget af sengedage i Kaiser Permanente ligger på omkring en tredjedel af det danske forbrug. Dette kan forklares ved både færre akutte og forebyggelige indlæggelser, men også en betydelig kortere gennemsnitlig indlæggelsestid i Kaiser Permanente. Indlæggelser undgås så vidt muligt – i stedet satses på en indsats i sundhedscentrene, hvor der er familielæger, specialister og masser af sundhedsteknologi, som løser problemerne uden indlæggelse – eller efter en kort, nødvendig indlæggelse. De er ved at bygge et ny Kaiser Hospital oppe ved San Francisco – vist nok det første sygehus i verden uden senge til at sove i om natten.
Det mindre sygehusforbrug i Kaiser Permanente kan skyldes, at Kaiser Permanente-medlemmer, der har udviklet en eller flere kroniske sygdomme, følges nøje. Behandlingsteams gennemgår månedligt lister med deres patienter med fx diabetes, for at tjekke, at patienterne får den anbefalede medicin, og er i kontrol på de kliniske værdier. Det bliver så drøftet i behandlingsteamet, hvad der skal gøres ved de ”røde” patienter på listerne dvs. patienter, der ikke får den anbefalede medicin eller som ikke er i kontrol. Typisk sker der efterfølgende det, at de ”røde” patienter bliver kontaktet telefonisk af en medicinsk assistent eller en sygeplejerske og bliver bedt om at komme ind til en konsultation eller selv at regulere på sin medicin efter lægens forskrifter. Denne tilgang betyder at de enkelte behandlingsteams har nøje kontrol med deres patienter, og at patienter i mindre grad tabes i systemet.
Tidlig diagnostik betyder i praksis, at borgeren tidligt i forløbet kan starte medicinsk behandling og tilbydes rehabilitering i form af patientundervisning, træningsprogrammer, etc. Alt sammen indsatser, der reducerer sygdommens udviklingshastighed, risiko for udvikling af komplikationer samt for akutte forværringer.
Andre forklaringer på den højere kvalitet og tilsyneladende mere ”fornuftige” forbrug af ressourcer i Kaiser Permanente inkluderer en anderledes kultur i Kaiser Permanente. Når man taler med læger og sygeplejersker i Kaiser Permanente er det tydeligt, at Kaiser Permanente har en kultur der vægter forebyggelse højt. Et slogan som ofte høres i Kaiser Permanente er ”we work to keep the patients happy, healthy and at home”. Underforstået; vi vil gerne have tilfredse medlemmer, der bliver ved med at være kunder i butikken, og så vil vi gerne have, at de er sunde og ikke på hospitalerne, da det er ønskværdigt for både patienter og for Kaiser Permanente, der ikke skal betale for dyre indlæggelser. Det er selvfølgelig også vigtigt for arbejdsgiverne, som typisk betaler ¾ af medlemsgebyret.
Kaiser Permanente er også kendt for at være gode til at udpege og uddanne gode ledere – ligesom vi har i Danmark. Men derovre har de faktisk også beføjelser til at lede … på kryds og tværs så at sige. Både læger, sygeplejersker og andet sundhedsfagligt personale nævner da også, at ledelsen spiller en vigtig rolle i deres daglige arbejde med behandling af personer med kroniske sygdomme. Vi har også mange gode ledere i det danske sundhedsvæsen, men den afgørende forskel er at ledere i Kaiser Permanente har ledelsesbeføjelser der går på tværs af sektorer og dermed muliggør de sammenhængende patientforløb som vi sukker efter i Danmark. Når det handler om sammenhængende patientforløb bør man også nævne før omtalte IT system HealthConnect der muliggør rettidig informationsudveksling mellem læger og andet sundhedsfagligt personale. En anden væsentlig faktor for sammenhæng er de omtalte ”one-stop” medicinske centre, der samler alle sundhedsfaglige ydelser, som ikke kræver indlæggelse på én og samme location inklusiv apoteker.
Kaiser Permanentes fokus på inddragelse af patienternes ressourcer gennem patientuddannelse og støtte til egenomsorg er formentlig også en vigtig grund til de gode resultater.
Klinisk evidens er vigtig for Kaiser Permanente, blandt andet båret af organisationens stærke sundhedsfaglige ledelser. Rent praktisk kommer dette til udtryk gennem udbredt anvendelse af kliniske retningslinjer og forløbsprogrammer.
En fjerde vigtig faktor i Kaiser Permanentes måde at arbejde på, er brugen af kvalitetsdata til intern og ekstern benchmarking. For eksempel konkurrerer behandlingsteams på de medicinske centre løbende indbyrdes om, hvem der er bedst til at få personer med diabetes til at være i kontrol, hvem der er bedst til at få gennemført screeningsprogrammer etc.
Og hvad er så økonomien i det her? Det har vi også set lidt på. Kaiser Permanente er pr. medlem 30-60 pct. dyrere end det danske sundhedsvæsen pr. indbygger – efter at vi har standardiseret de to befolkninger for alders-, uddannelses- og indkomstforskelle. Men USA som helhed er pr. indbygger dobbelt så dyre som Danmark! Kaiser Permanente har angiveligt ikke knækket udgiftskurven … endnu. Frem til 2002 lagde de deres udgiftsdata på forløbsprogrammerne frem offentligt, og de viste stigende udgifter pr. personår indenfor de fire store forløbsprogrammer, de lancerede i 1996. De offentliggør ikke længere disse data, og de siger selv, at ’forløbsprogrammerne’ er cost-effective, men ikke cost-saving! Endnu kunne man tilføje, for på et tidspunkt må det jo slå igennem, at de har opnået så høj en grad af integration og samarbejde og så lave indlæggelsesrater. Men som sundhedsøkonomerne også herhjemme siger, så skal også de økonomiske kvaliteter dokumenteres, og det er ikke helt sket endnu.
Kan vi nu bare overføre de gode elementer fra Californien til Danmark? Der er ingen tvivl om at det danske sundhedsvæsen kan hente meget inspiration fra Kaiser Permanente. Men når ideer og arbejdsmetoder overføres fra et system til et andet, skal man dog være opmærksom på, hvordan de nye ideer vil fungere i den nye sammenhæng. De ideer eller arbejdsmetoder, der overføres, kan blive lavet om i det nye system og virke helt anderledes, ligesom de kan være med til at omforme det system de indføres i på godt og ondt.
Vores sundhedsvæsen er baseret på lange traditioner – både hvad angår struktur og kultur. Det ændres ikke fra dag til dag. Og det skal betjene hele den danske befolkning – rig og fattig, med mange forskellige forventninger og behov, og helst så der er let og lige adgang for alle, sådan som vores sundhedslovgivning kræver, mens Kaiser Permanente kun betjener en lille del af den amerikanske befolkning. Så lad os inspirere af gode idéer fra Californien, så kvaliteten løftes i Danmark. Det er der brug for. Men helt at overtage det amerikanske sundhedsvæsen? Nej, tak!
tirsdag den 1. marts 2011
Verden venter på os - venter vi på verden?
Jeg har sammen med en gruppe læger og sygeplejersker fra Region Hovedstaden været på vidensdelingstur til Kina. Det var en fantastisk oplevelse. Aldrig er jeg blevet så positivt modtaget, når jeg har været på besøg på andre hospitaler. Kineserne er utroligt høflige og venlige mennesker.
Det mest spændende var dog deres interesse for at høre om, hvad der foregår i Danmark. De vil høre alt nyt, så læger og sygeplejersker i gruppen holdt en række foredrag, som blev meget positivt modtaget. Der er ingen tvivl om, at Kina kan lære meget fra den danske måde at drive sygehusvæsen på. Vigtigst tror jeg, at man kan lære af os, hvordan samarbejdet mellem læger og sygeplejersker skal fungere til gavn for patienten. Samtidig kan de lære om vores behandlingsprincipper inden for fast-track kirurgi. Patienterne i Kina lå i sengen i dagevis uden at blive mobiliseret. Hvad kan vi så lære af kineserne? Vi kan lære en åbenhed overfor udlandet og en villighed til at lære nyt.
Traditional kinesisk medicin er en speciel affære. Grødomslag, rygende cigarer på maven og kopsætning er et farverigt indslag, men der er også mange behandlinger, der bør tages alvorlige og undersøges. Der er noget af den urtemedicin, som de bruger, som til syneladende virker. Det vil være interessant at undersøge dette på en vestlig videnskabelig metode.
Region Hovedstaden vil fortsætte samarbejdet med den kinesiske provins Gansu med 23 mio. indbyggere for at hjælpe dem, men også for at vi kan blive klogere.
Mange hilsner
Torben
Det mest spændende var dog deres interesse for at høre om, hvad der foregår i Danmark. De vil høre alt nyt, så læger og sygeplejersker i gruppen holdt en række foredrag, som blev meget positivt modtaget. Der er ingen tvivl om, at Kina kan lære meget fra den danske måde at drive sygehusvæsen på. Vigtigst tror jeg, at man kan lære af os, hvordan samarbejdet mellem læger og sygeplejersker skal fungere til gavn for patienten. Samtidig kan de lære om vores behandlingsprincipper inden for fast-track kirurgi. Patienterne i Kina lå i sengen i dagevis uden at blive mobiliseret. Hvad kan vi så lære af kineserne? Vi kan lære en åbenhed overfor udlandet og en villighed til at lære nyt.
Traditional kinesisk medicin er en speciel affære. Grødomslag, rygende cigarer på maven og kopsætning er et farverigt indslag, men der er også mange behandlinger, der bør tages alvorlige og undersøges. Der er noget af den urtemedicin, som de bruger, som til syneladende virker. Det vil være interessant at undersøge dette på en vestlig videnskabelig metode.
Region Hovedstaden vil fortsætte samarbejdet med den kinesiske provins Gansu med 23 mio. indbyggere for at hjælpe dem, men også for at vi kan blive klogere.
Mange hilsner
Torben
Innovation og videndeling i sundhedsvæsenet - hvorfor er det så svært?
Innovation er et af tidens buzz words. OECD definerer ifølge Wikipedia definerer det således:
Mange lægger vægt på "ny" i denne definition. Altså at innovation har noget at gøre med at finde på noget nyt. Selv lægger jeg vægt på "implementering", altså evnen til at anvende det nye produkt eller føre den nye proces eller metode ud i livet. Med andre ord er jeg optaget af organisationens evne til at eksekvere. Er man i stand til selv at skabe nye ideer eller er man i stand til at finde andres nye ideer er en ting. Men helt afgørende er, om man er i stand til at føre dem ud i livet. Ellers kan det være lige meget.
I forhold til debatten om videndeling i sundhedsvæsenet er innovation afgørende, for mig at se. Den kommercielle sektor lever af selv at producere ny viden og anvende den eller hugge andres gode ideer og anvende dem. Den offentlige sektor har mange barrierer i forhold til innovation og videndeling.
Organisatorisk konservatisme er en af dem. Barrierne og løsningen på dette er beskrevet så glimrende i denne amerikanske blog af Rosabeth Moss Kanter (Harvard Business Review), som jeg vil tillade mig at citere ganske langt fra, da den umiddelbart kan applikeres på det danske sundhedsvæsen også.
"... implementeringen af et nyt eller væsentligt forbedret produkt (vare eller tjenesteydelse), en ny eller væsentlig forbedret proces, en væsentlig ny organisatorisk metode eller en væsentlig ny markedsføringsmetode."
Mange lægger vægt på "ny" i denne definition. Altså at innovation har noget at gøre med at finde på noget nyt. Selv lægger jeg vægt på "implementering", altså evnen til at anvende det nye produkt eller føre den nye proces eller metode ud i livet. Med andre ord er jeg optaget af organisationens evne til at eksekvere. Er man i stand til selv at skabe nye ideer eller er man i stand til at finde andres nye ideer er en ting. Men helt afgørende er, om man er i stand til at føre dem ud i livet. Ellers kan det være lige meget.
I forhold til debatten om videndeling i sundhedsvæsenet er innovation afgørende, for mig at se. Den kommercielle sektor lever af selv at producere ny viden og anvende den eller hugge andres gode ideer og anvende dem. Den offentlige sektor har mange barrierer i forhold til innovation og videndeling.
Organisatorisk konservatisme er en af dem. Barrierne og løsningen på dette er beskrevet så glimrende i denne amerikanske blog af Rosabeth Moss Kanter (Harvard Business Review), som jeg vil tillade mig at citere ganske langt fra, da den umiddelbart kan applikeres på det danske sundhedsvæsen også.
"Innovations always sound good in retrospect, after they've worked, and in
isolation, when all the surrounding barriers to change don't have to be taken
into account. Arguably, the main roadblock to innovation in health care is not
the limits of human imagination and creativity; it is how a complex system has
grown up in which most players have incentives for keeping their piece intact
while hoping to seize a piece from someone else. Health establishments fight
against germs and also against germs of ideas. It's a classic change management
problem.
From years of helping organizations produce more innovation, I favor
the strategy of more innovation in more places, at every corner of the system
and every level of the organization. Of course, we must hold innovations to an
evidence standard — but without holding them hostage to resistant
establishments. In the U.S., this strategy is being encouraged by the Institute
of Medicine and the new Medicare Administrator, Dr. Donald Berwick.Complex systems of multiple actors and interest groups rarely change by fiat; they are more likely to change because of the accumulation of many positive deviations
from tradition that prove themselves and gain support. Each small innovation
pushes at some aspect of the system and ends up triggering greater
change."http://blogs.hbr.org/innovations-in-health-care/2011/02/why-innovation-is-so-hard-in-h.html#
onsdag den 23. februar 2011
Så venter vi igen...
Sundhedsstyrelsen har offentliggjort de seneste tal for hvor lang tid kræftpatienter venter på at komme i behandling. Også Danske Regioner ser positive tendenser. I 2007/8 enedes man politisk om at sikre, at kræftpatienter ikke skulle vente på at komme i behandling. Grundlaget er plausibelt og ved at være dokumenteret: der er en overdødelighed blandt dem, der venter. Vi har dog svært ved lige at fastslå størrelsen af denne overdødelighed eller hvornår den starter. Så indtil videre er det nok fornuftigt at sikre en hurtig udredning og behandling.
Det gør vi med kræftpakker for patienterne med alarmsymptomer/begrundet mistanke om kræft.
Nu er der så sket det, at ventetiden nok ikke har rykket sig markant i den retning, man gerne så og for nogle faktisk i den forkerte retning. Som vanligt kritiseres data og med rette. Men vi må da snart få styr på de data.
Jeg tror nu ikke at nogle er tvivl om, at der er sket forbedringer. Men hvad er så forklaringen på det vi ser? Faktisk er både Bertel Haarder, Bent Hansen og andre kommet med forklaringen selv. Nemlig at de også ser, at der behandles og undersøges langt flere end tidligere. Det man ser, er klassisk i sundhedstjenesteforskningen. Sundhedsydelser er ikke enkeltstående ydelser, men elementer i en kæde.
I 1999 indførte man 14 dages undersøgelsesfrist i England for brystkræft. Alle kvinder med alarmsymptomer på brystkræft skulle nu ses hurtigt. Samtidig ved man, at nogle kvinder ikke har alarmsymptomer og derfor bliver stillet i den sædvanlige kø, men altså viser sig at have brystkræft. Det man så, var at antallet af henviste på mistanke om brystkræft steg voldsomt. De kom hurtigt gennem systemet. Men samtidig steg ventetiden voldsomt for alle andre. Samlet set blev ventetiden for de kvinder, der viste sig at have kræft længere!
I Danmark ser man netop, at for bryst og tyktarmskræft en øget udredningstid for dem, der viser sig at have cancer. Netop to kræftformer hvor mange, også mange der viser sig ikke at have kræft, bliver henvist til hhv. mammografi og endoskopi, der er klassiske flaskehalsundersøgelser. Samtidig er jeg ret sikker på, at der aldrig har været foretaget så mange mammografier og endoskopier som nu. Og med indførelsen af screening vil det kun blive værre for dem, der har kræft, hvis ikke man sikrer sig at:
1. Dem med specifikke alarmsymptomer udredes hurtigt
2. At der ikke laves længere kødannelse for alle de andre der også kan have kræft, men bare ikke lige præsenterer et specifikt alarmsymptom.
Hvis man overser punkt 2, så kan vi risikere, at vi faktisk intet har vundet med kræftpakkerne!
Kilde: Potter S et al. Referral patterns, cancer diagnoses, and waiting times after introduction of two week wait rule for breast cancer: prospective cohort study. BMJ. doi:10.1136/bmj.39258.688553.5
Det gør vi med kræftpakker for patienterne med alarmsymptomer/begrundet mistanke om kræft.
Nu er der så sket det, at ventetiden nok ikke har rykket sig markant i den retning, man gerne så og for nogle faktisk i den forkerte retning. Som vanligt kritiseres data og med rette. Men vi må da snart få styr på de data.
Jeg tror nu ikke at nogle er tvivl om, at der er sket forbedringer. Men hvad er så forklaringen på det vi ser? Faktisk er både Bertel Haarder, Bent Hansen og andre kommet med forklaringen selv. Nemlig at de også ser, at der behandles og undersøges langt flere end tidligere. Det man ser, er klassisk i sundhedstjenesteforskningen. Sundhedsydelser er ikke enkeltstående ydelser, men elementer i en kæde.
I 1999 indførte man 14 dages undersøgelsesfrist i England for brystkræft. Alle kvinder med alarmsymptomer på brystkræft skulle nu ses hurtigt. Samtidig ved man, at nogle kvinder ikke har alarmsymptomer og derfor bliver stillet i den sædvanlige kø, men altså viser sig at have brystkræft. Det man så, var at antallet af henviste på mistanke om brystkræft steg voldsomt. De kom hurtigt gennem systemet. Men samtidig steg ventetiden voldsomt for alle andre. Samlet set blev ventetiden for de kvinder, der viste sig at have kræft længere!
I Danmark ser man netop, at for bryst og tyktarmskræft en øget udredningstid for dem, der viser sig at have cancer. Netop to kræftformer hvor mange, også mange der viser sig ikke at have kræft, bliver henvist til hhv. mammografi og endoskopi, der er klassiske flaskehalsundersøgelser. Samtidig er jeg ret sikker på, at der aldrig har været foretaget så mange mammografier og endoskopier som nu. Og med indførelsen af screening vil det kun blive værre for dem, der har kræft, hvis ikke man sikrer sig at:
1. Dem med specifikke alarmsymptomer udredes hurtigt
2. At der ikke laves længere kødannelse for alle de andre der også kan have kræft, men bare ikke lige præsenterer et specifikt alarmsymptom.
Hvis man overser punkt 2, så kan vi risikere, at vi faktisk intet har vundet med kræftpakkerne!
Kilde: Potter S et al. Referral patterns, cancer diagnoses, and waiting times after introduction of two week wait rule for breast cancer: prospective cohort study. BMJ. doi:10.1136/bmj.39258.688553.5
mandag den 7. februar 2011
Passer det – sparer man penge på forløbsprogrammer?
…”og så er der også penge at spare!” Det er ofte den sidste trumf, når en faggruppe vil fremme en god sag i sundhedsvæsenet. Det kan være sundhedsfremme og forebyggelse, patientsikkerhed, ny medicin eller forløbsprogrammer for borgere med en eller flere kroniske sygdomme. Pengebesparelsen er et let argument, for vi har ikke i dansk sundhedsvæsen tradition for metodisk at dokumentere sundhedsøkonomiske konsekvenser af de gode sagers indtog.
Der er stor interesse for udrulning af Chronic Care Management – forløbsprogrammer for kronisk syge patienter. Der er meget rigtigt i de principper, som Ed Wagner fra Group Health Research Institute i USA og manden bag kronikermodellen har udviklet. Blandt andre Kaiser Permanente har dygtigt implementeret modellen, og der er gang i projekterne i både regioner og kommuner.
Sundhedsstyrelsen var rettidigt ude allerede i 2005. Finansieringen skulle man ikke bekymre sig om, for det tjener sig hurtigt ind, sagde styrelsen. Vel tilrettelagt og med høj kvalitet vil man faktisk reducere ressourcepresset, skrev Sundhedsstyrelsen. De henviste til positive økonomierfaringer fra Kaiser Permanente, der skulle have opnået store besparelser gennem forebyggelse af dyre komplikationer. Jamen, så er det jo bare at gå i gang. Og det gør man så. Hjulpet på vej af nogle puljemidler men uden en langsigtet økonomiplan på området.
Det er let at blive overbevist om besparelsesargumentet. Forløbsprogrammer sparer penge, fordi
1. Bedre og rettidig indsats forbedrer patienternes sundhedstilstand og reducerer deres behov for sundhedsvæsenet fremover.
2. Man flytter sundhedsvæsenets indsats fra det dyre, reaktive, akutorienterede hospitalsvæsen over til det billige, proaktive og præventive primære sundhedsvæsen i kommuner, i praksis og sygehusenes ambulatorier.
3. Produktiviteten øges over hele linjen, fordi det hele jo er bedre organiseret – man gør det rigtige rigtigt lige med det samme.
Besparelseshypotesen er så stærk, at der ikke er grund til at underkaste den empirisk afprøvning. Og selv når der foreligger data, der modsiger den, så ignoreres de behændigt. Kaiser Permanente dokumenterede selv i 2004, at deres meget roste forløbsprogrammer ikke sparede sundhedskroner – de steg netto pr. kronikerpatient med årligt 1-5 procent! Min vurdering af en stor og noget heterogen forskningslitteratur fra udlandet er, at besparelseshypotesen ikke holder – tværtimod.
Lad mig summarisk citere et amerikansk studie publiceret i JAMA(2009). I studiet indgik 18.309 overvejende 65+ årige amerikanske patienter fra 15 forskellige behandlingssteder, og med en eller flere kroniske sygdomme. De blev fordelt tilfældigt på enten ’koordineret behandling’ eller ’normal behandling’. Man fulgte patienterne i gennemsnitligt 2½ år efter lodtrækning. Forskerne sammenlignede kvalitet, indlæggelsesrater og sundhedsudgifter pr. deltager. Kvalitetsresultatet var lidt bedre i interventionsgruppen (’koordineret behandling’), indlæggelsesraterne faldt ikke, og sundhedsudgifterne steg på alle behandlingssteder undtagen en, og stigningen var statistisk signifikant i ni af de 15.
Dette studie og andre fortæller mig to ting. Et: Vi skal rigoristisk evaluere nye tiltag i sundhedsvæsenet som f.eks. forløbsprogrammer. Vi kan ikke regne med at ramme rigtig i første implementering. 2: Vi gør de gode sager en bjørnetjeneste ved at undlade metodisk økonomidokumentation. Hvis den viser besparelser, så er det jo godt. Så skal den hentes hjem, så den kan komme andre sager til gode. Og hvis den gode sag ér god, men koster ekstra, så er det måske ok. Så skal sagen prioriteres sammen med andre gode sager. Hvis sagen vælges – eksempelvis forløbsprogrammer - så bør man træffe en åben beslutning om de nødvendige økonomiske bevillinger, så det kan blive driftet ordentligt. Uden økonomidokumentation får man hverken prioritering eller finansiel planlægning og risikoen er discount-forløbsprogrammer, der snylter på andre driftsopgaver.
Der er stor interesse for udrulning af Chronic Care Management – forløbsprogrammer for kronisk syge patienter. Der er meget rigtigt i de principper, som Ed Wagner fra Group Health Research Institute i USA og manden bag kronikermodellen har udviklet. Blandt andre Kaiser Permanente har dygtigt implementeret modellen, og der er gang i projekterne i både regioner og kommuner.
Sundhedsstyrelsen var rettidigt ude allerede i 2005. Finansieringen skulle man ikke bekymre sig om, for det tjener sig hurtigt ind, sagde styrelsen. Vel tilrettelagt og med høj kvalitet vil man faktisk reducere ressourcepresset, skrev Sundhedsstyrelsen. De henviste til positive økonomierfaringer fra Kaiser Permanente, der skulle have opnået store besparelser gennem forebyggelse af dyre komplikationer. Jamen, så er det jo bare at gå i gang. Og det gør man så. Hjulpet på vej af nogle puljemidler men uden en langsigtet økonomiplan på området.
Det er let at blive overbevist om besparelsesargumentet. Forløbsprogrammer sparer penge, fordi
1. Bedre og rettidig indsats forbedrer patienternes sundhedstilstand og reducerer deres behov for sundhedsvæsenet fremover.
2. Man flytter sundhedsvæsenets indsats fra det dyre, reaktive, akutorienterede hospitalsvæsen over til det billige, proaktive og præventive primære sundhedsvæsen i kommuner, i praksis og sygehusenes ambulatorier.
3. Produktiviteten øges over hele linjen, fordi det hele jo er bedre organiseret – man gør det rigtige rigtigt lige med det samme.
Besparelseshypotesen er så stærk, at der ikke er grund til at underkaste den empirisk afprøvning. Og selv når der foreligger data, der modsiger den, så ignoreres de behændigt. Kaiser Permanente dokumenterede selv i 2004, at deres meget roste forløbsprogrammer ikke sparede sundhedskroner – de steg netto pr. kronikerpatient med årligt 1-5 procent! Min vurdering af en stor og noget heterogen forskningslitteratur fra udlandet er, at besparelseshypotesen ikke holder – tværtimod.
Lad mig summarisk citere et amerikansk studie publiceret i JAMA(2009). I studiet indgik 18.309 overvejende 65+ årige amerikanske patienter fra 15 forskellige behandlingssteder, og med en eller flere kroniske sygdomme. De blev fordelt tilfældigt på enten ’koordineret behandling’ eller ’normal behandling’. Man fulgte patienterne i gennemsnitligt 2½ år efter lodtrækning. Forskerne sammenlignede kvalitet, indlæggelsesrater og sundhedsudgifter pr. deltager. Kvalitetsresultatet var lidt bedre i interventionsgruppen (’koordineret behandling’), indlæggelsesraterne faldt ikke, og sundhedsudgifterne steg på alle behandlingssteder undtagen en, og stigningen var statistisk signifikant i ni af de 15.
Dette studie og andre fortæller mig to ting. Et: Vi skal rigoristisk evaluere nye tiltag i sundhedsvæsenet som f.eks. forløbsprogrammer. Vi kan ikke regne med at ramme rigtig i første implementering. 2: Vi gør de gode sager en bjørnetjeneste ved at undlade metodisk økonomidokumentation. Hvis den viser besparelser, så er det jo godt. Så skal den hentes hjem, så den kan komme andre sager til gode. Og hvis den gode sag ér god, men koster ekstra, så er det måske ok. Så skal sagen prioriteres sammen med andre gode sager. Hvis sagen vælges – eksempelvis forløbsprogrammer - så bør man træffe en åben beslutning om de nødvendige økonomiske bevillinger, så det kan blive driftet ordentligt. Uden økonomidokumentation får man hverken prioritering eller finansiel planlægning og risikoen er discount-forløbsprogrammer, der snylter på andre driftsopgaver.
mandag den 31. januar 2011
Apropos videndeling – har du tjekket din e-journal?
Den seneste statistik viser, at e-journalen i stigende omfang anvendes af både klinikere og patienter til at dele patientens personlige journaloplysninger fra de offentlige sygehuse i Danmark. I sommeren 2010 digitaliserede det sidste hospital i Region Hovedstaden kontinuationerne, og siden har regionen kunne dele oplysninger om diagnoser, ydelser og notater med regionens borgere og landets læger.
Borgerne er de mest aktive brugere, og antallet af opslag er næsten tredoblet i løbet af 2010. Allersenest har medieskandalen om de såkaldte hemmelige koder vakt offentlighedens generelle interesse for e-journalen, men trods kampagner kan det stadig undre, at kendskabet til e-journal ikke er nået bredere ud. Ishøj Kommune har lavet et nyheds-tv-indslag om, hvorfor ikke endnu flere borgere anvender e-journalen, hvor de blandt andet har interviewet mig. Du kan se indslaget her.
Klinikernes adgang er næsten fordoblet, og jeg tør godt spå, at denne udvikling vil fortsætte i 2011 i takt med, at regionerne linker til e-journal i de elektroniske patientjournaler. Det skaber nem og hurtig adgang til e-journalen uden ny logon.
Hvad er fremtidsperspektiverne?
Men dette er kun begyndelsen. Regionernes sundheds-it har besluttet at udbygge e-journalen til en sundhedsjournal for sundhedsfagligt personale og borgere inden 2013. Det er planen, at sundhedsjournalen skal indeholde mange flere oplysninger, end e-journalen gør nu. I de kommende år vil der på tværs af regionerne skabes adgang til at dele hospitalernes laboratorieundersøgelser, røntgenundersøgelser, CAVE og medicinoplysninger.
Borgerne er de mest aktive brugere, og antallet af opslag er næsten tredoblet i løbet af 2010. Allersenest har medieskandalen om de såkaldte hemmelige koder vakt offentlighedens generelle interesse for e-journalen, men trods kampagner kan det stadig undre, at kendskabet til e-journal ikke er nået bredere ud. Ishøj Kommune har lavet et nyheds-tv-indslag om, hvorfor ikke endnu flere borgere anvender e-journalen, hvor de blandt andet har interviewet mig. Du kan se indslaget her.
Klinikernes adgang er næsten fordoblet, og jeg tør godt spå, at denne udvikling vil fortsætte i 2011 i takt med, at regionerne linker til e-journal i de elektroniske patientjournaler. Det skaber nem og hurtig adgang til e-journalen uden ny logon.
Hvad er fremtidsperspektiverne?
Men dette er kun begyndelsen. Regionernes sundheds-it har besluttet at udbygge e-journalen til en sundhedsjournal for sundhedsfagligt personale og borgere inden 2013. Det er planen, at sundhedsjournalen skal indeholde mange flere oplysninger, end e-journalen gør nu. I de kommende år vil der på tværs af regionerne skabes adgang til at dele hospitalernes laboratorieundersøgelser, røntgenundersøgelser, CAVE og medicinoplysninger.
onsdag den 26. januar 2011
Godt arbejdsmiljø, kvalitet og effektivitet går hånd i hånd
Jody Gittell er i Danmark for øjeblikket – Det er hun bl.a. for at holde oplæg på væksthus for ledelses konference på Axelborg i dag, hvor væksthuset samtidig udsender en ny publikation om De skjulte velfærdsreserver – hvor der fokuseres på at frigøre den sociale kapital og viden, der ligger i den offentlige sektor og bruge denne til at øge produktiviteten. Øget produktivitet er altså ikke lig med dårligt arbejdsmiljø – det er omvendt - det gode arbejdsmiljø understøtter både kvaliteten og produktiviteten.
Gittell har i 2010 skrevet en af de væsentligste bøger i mange år om sundhedssektoren ” High Performance Healthcare”, Gittells hovedpointe lyder måske umiddelbart ganske banal, at man skal styrke det tværfaglige samarbejde om kerneopgaven. Det kalder hun relationel koordinering. Det der karakteriserer en god relationel koordinering er fælles mål, fælles viden og gensidig respekt understøttet af en kommunikation som er hyppig, rettidig, præcis og problemløsende.
Som sagt kan en sådan konklusion lyde banal, men styrken ligger i at hendes konklusion ikke bare bygger på almindelig common sense, men på en ganske omfattende forskning der med hård empiri dokumenterer, at de sygehuse der lykkes med den relationelle koordinering også ser markante effekter på lavere liggetider, bedre resultater, højere patienttilfredshed og højere medarbejdertilfredshed. Hendes resultater er med andre ord evidensbaserede, og det er min erfaring, at netop det er nøglen til at få sundhedsprofessionerne til at tage tingene til sig.
Men Gittell stopper ikke her – hun har også en stor praktisk værktøjskasse bl.a. et ganske simpelt skema, som gør det muligt for det enkelte sygehus eller den enkelte afdeling at måle graden af relationel koordinering og de steder, hvor der er størst behov for at sætte ind. (og det forlyder at dette værktøj netop er ved at blive oversat til dansk, hvorefter det vil blive tilgængeligt i elektronisk form). En af Gittells allervigtigste pointer er, at man ikke kan tage fat i udfordringerne ved at arbejde med enkelte faggrupper, men netop ved at kigge på helheden.
Jeg er ikke i tvivl om, at netop i en tid, hvor der er så stor fokus på at øge produktivitet og effektivitet i sundhedssektoren er Gittells redskaber værd at overveje. Det er nogle af de mest konkrete stykker værktøj jeg hidtil har set, når det drejer sig om det mål vi alle har ”work smarter – not harder” Vi har i hvert fald i Region Nordjylland besluttet at tage dem i meget konkret anvendelse.
mandag den 24. januar 2011
Tillid er godt, kontrol er ...
Vi har netop haft årsmøde i Dansk Selskab for Kvalitet i Sundhedssektoren. Et af hovedtemaerne var at gøre status over kvalitetsarbejdet i dag, og at bruge dette til at se fremad. Hvor ligger udfordringerne i dag og de nærmeste år, og hvilke udviklingstendenser ser vi?
Der kom mange interessante bud! Overskrifterne var fx at der ikke er sammenhæng mellem økonomi og kvalitet (i hvert fald inden for visse grænser), at vi kunne bruge evidens for en række af de metoder vi anvender i dag, at der stadig er et stykke vej før kvalitetstanken er en integreret del af nye organisatoriske initiativer og at patientperspektivet skal have meget mere plads. Der var samtidig mange gode forsøg på svar på udfordringerne.
Det, der i øjeblikket optager mig mest, er balancen mellem kontrol og udvikling. Gennem årene har fået flere og flere indikatorer og rutinemæssige audits, forankret nationalt, regionalt, lokalt og fagligt. Tænk bare på akkreditering, journalaudits hver 3. måned, LUP, NIP, kvalitetsdatabaser, utilsigtede hændelser, audits af kontaktpersonordningen osv. Alle i sig selv gode initiativer, der positivt er igangsat for at øge kvaliteten på et område. Men..., og der er et men. Hver gang et initiativ er sat i søen, er det sjældent tænkt ind i en større sammenhæng, det lever på sin egen præmis. Det er sjældent at der er tænkt over en målings levetid, det kører videre år efter år, samtidig med at der hvert år hældes nyt på.
Og det begynder at fylde for meget i det lokale kvalitetsarbejde, ikke alt giver mening i længden. Vi bruger megen tid på at forberede os på forskellige målinger, udføre dem, og diskutere resultater, der leveres udefra. Tid til at igangsætte og diskutere hvad vi selv ser der er behov for bliver stadig mindre. For megen tid bruges på hastigt at reagere på en ufordelagtig indikatormåling, og ile videre til den næste.
Jeg er overbevist om at vi ville vinde ved at nedprioritere de gentagne ens kontroller, og istedet sætte fokus på god kvalitetskultur, på de ting vi oplever som det mest presserende i dagligdagen - og så selvfølgelig også på hvor vi gør tingene godt, hvordan får vi mere af det. Kontrol er godt i passende dosering, og kan sagtens bruges til at eliminere fejl og rette op på for lave standarder. Men kontrol bringer os ikke videre end det gennemsnitlige. Hvis vi vil være bedre end det, skal der tid og rum til egne fokusområder. Heldigvis ser vi så småt initiativer i den retning. Mere af det, tak!
Der kom mange interessante bud! Overskrifterne var fx at der ikke er sammenhæng mellem økonomi og kvalitet (i hvert fald inden for visse grænser), at vi kunne bruge evidens for en række af de metoder vi anvender i dag, at der stadig er et stykke vej før kvalitetstanken er en integreret del af nye organisatoriske initiativer og at patientperspektivet skal have meget mere plads. Der var samtidig mange gode forsøg på svar på udfordringerne.
Det, der i øjeblikket optager mig mest, er balancen mellem kontrol og udvikling. Gennem årene har fået flere og flere indikatorer og rutinemæssige audits, forankret nationalt, regionalt, lokalt og fagligt. Tænk bare på akkreditering, journalaudits hver 3. måned, LUP, NIP, kvalitetsdatabaser, utilsigtede hændelser, audits af kontaktpersonordningen osv. Alle i sig selv gode initiativer, der positivt er igangsat for at øge kvaliteten på et område. Men..., og der er et men. Hver gang et initiativ er sat i søen, er det sjældent tænkt ind i en større sammenhæng, det lever på sin egen præmis. Det er sjældent at der er tænkt over en målings levetid, det kører videre år efter år, samtidig med at der hvert år hældes nyt på.
Og det begynder at fylde for meget i det lokale kvalitetsarbejde, ikke alt giver mening i længden. Vi bruger megen tid på at forberede os på forskellige målinger, udføre dem, og diskutere resultater, der leveres udefra. Tid til at igangsætte og diskutere hvad vi selv ser der er behov for bliver stadig mindre. For megen tid bruges på hastigt at reagere på en ufordelagtig indikatormåling, og ile videre til den næste.
Jeg er overbevist om at vi ville vinde ved at nedprioritere de gentagne ens kontroller, og istedet sætte fokus på god kvalitetskultur, på de ting vi oplever som det mest presserende i dagligdagen - og så selvfølgelig også på hvor vi gør tingene godt, hvordan får vi mere af det. Kontrol er godt i passende dosering, og kan sagtens bruges til at eliminere fejl og rette op på for lave standarder. Men kontrol bringer os ikke videre end det gennemsnitlige. Hvis vi vil være bedre end det, skal der tid og rum til egne fokusområder. Heldigvis ser vi så småt initiativer i den retning. Mere af det, tak!
onsdag den 12. januar 2011
Bloggen er aktiv igen
Så er ferien ovre. Vi glæder os til endnu flere aktuelle og interessante debatter i 2011.
Følg også med i Videnspredning i Sundhedsvæsenets (ViS) egne arrangementer og nyheder på regioner.dk - vi findes til højre under genveje.
Hilsen
Jette, Trine og Louise
Følg også med i Videnspredning i Sundhedsvæsenets (ViS) egne arrangementer og nyheder på regioner.dk - vi findes til højre under genveje.
Hilsen
Jette, Trine og Louise
Abonner på:
Opslag (Atom)