Stop korstog mod cancerscreening

Af Dorte Gyrd-Hansen og Jes Søgaard

Den medicinske historie er fyldt med forfærdelige historier om, hvordan ny indsigt fra nogle læger har måttet vente mange år på at komme patienterne til gavn, fordi andre læger var konservative eller decideret – i bakspejlet – ubegavede. At der skulle gå år inden Ignaz Philipp Semmelweiss’ (1818-65) observation om smitteoverførsel og løsningen med klorkalkvands-vaskninger, betød døden for tusinder af fødende kvinder. Også danske professorer havde kun hån tilovers for Semmelweiss. Så kan man måske bedre forstå, at det tog så mange år førend William Harveys (1578-1657) teorier om blodets kredsløb blev forstået og anerkendte. Det var mere abstrakt … og 250 år tidligere.

Lige så alvorligt og lige så uforståeligt er det, når nogle få læger vedvarende kører korstog mod nye indsigter og interventioner årtier efter at alle andre har anerkendt dem. Speciallæge i Almen medicin John Brodersen (JB) har i mange år kørt sit eget korstog mod forebyggelse og ikke mindst screening, som efterhånden kan minde lidt om de Cervantes berømte romanfigur. JB forstår tilsyneladende ikke, at der er en stigende bevidsthed om sygdom og sygdomsårsager i den danske befolkning (blandt andet fordi Danmark ikke er en øde ø) og en dertil knyttet utryghed. Denne bevidsthed skaber sammen med faglig indsigt om forebyggende medicin og tidlig opsporing en efterspørgsel efter teknologier, der kan mindske (ikke eradikere) risiko for sygdom og sygdomsudvikling. Forebyggelse og tidlig sygdomsopsporing er her for at blive, uanset om JB vil det eller ej og det prøver vi som en slags væbnere at fortælle ham.

I forgangne uge var JB i Altinget Sundhed med advarsler mod mammografiscreeninger til danske politikere og kvinder. ”De gavner meget få, har betydelige utilsigtede konsekvenser og er meget dyre. Trods dens lille effekt, opfatter kvinder det som tryghedsskabende, men de giver langt mere usikkerhed, og jeg mener ikke, at forebyggelse skal skade de raske” citeres JB for at sige, og han fortsætter. ”Både fra min egen forskning og den internationale ved jeg, at ulemperne har store psykiske og sociale konsekvenser, som for eksempel søvnforstyrrelser, langvarig bekymring og overdreven egenundersøgelse af brysterne.”

Der henvises til et videnskabeligt arbejde forfattet af JB og publiceret i Scandinavian Journal of Public Health. 759 kvinder (ud af 1000) har returneret et spørgeskema om deres utryghed og ængstelse i forbindelse med brystkræft; halvdelen kommer fra områder i Danmark, hvor man ikke har tilbudt mammografiscreening og den anden halvdel har. Utrygheden og ængstelse er mindre i områder med screeningstilbud. Det kunne man vel egentlig fortolke som et positivt udfald af screening. Men JB og de to medforfattere synes at have besluttet sig for at den lavere grad af ængstelse i de områder, hvor screening finder sted nødvendigvis må fortolkes som noget negativt. Da forfatterne ikke har spurgt ind til de nærmere årsager til eller mekanismer bag utrygheden kan de ikke fra undersøgelsen sige noget herom. Skulle man tro! Men de spekulerer i en for et videnskabeligt tidsskrift forbavsende høj grad. Forfatterne fremhæver, at den øgede tryghed må skyldes en blind tro på medicinsk screeningteknologi fremmanet af myndighedernes alt for optimistiske og tendentiøse lancering af screening. Myndigheder bruger frygtvåbnet, som ifølge JB er et velkendt instrument til at kontrollere menneskelig adfærd. ”The present study confirms this tendency” skriver forfatterne helt spekulativt og med egne inferensstandarder. Medierne bidrager til det store folkebedrag ved at skrive: Screening redder liv, hvilket jf. JB er noget sludder, for kvinderne vil jo på et tidspunkt dø af noget andet! Det ved kvinderne jo nok godt selv. I det hele taget har forfatterne ikke megen tro på kvindernes intelligens, vurderinger, og ønsker. Kunne det måske være, at kvinderne godt ved at screeningsprogrammet ikke er perfekt, men at de alligevel vurderer, at nogen effekt er bedre end ingen effekt?

For selvfølgelig er der knyttet både fordele og ulemper til mammografiscreening og al anden screening, ja vel nærmest al medicinsk aktivitet. Og også økonomiske omkostninger. Om mammografiscreening er ’meget dyr’ kan være en skønssag. Vi har undersøgt det, og i forhold til vundne leveår er mammografiscreening ikke specielt dyr og betydeligt billigere i forhold til megen kræftbehandling – og her er også afledte screeningomkostninger medtaget. Det kan være særdeles vanskeligt at afveje fordele og ulemper, men den slags spekulativ forskning, som JB står for ovenstående, giver ikke megen indsigt. Afvejninger af fordele og ulemper bør desuden være baseret på befolkningens ønsker og præferencer og ikke JBs personlige vurderinger.

Vi prøvede for nogle år siden at estimere danske kvinders afvejninger mellem forventede benefits og forventede risici (Health Econ. 10: 2001). Vores forskning er bestemt ikke fejlfri, men den synes at afkræfte JBs præmisser. Vi gav netop kvinderne megen af den information som JB fremhæver, inklusiv information om testens manglende sensitivitet og specificitet og de deraf afledte unødvendige diagnostiske undersøgelser. Kvinderne erkender både risici og benefits, de tillægger psykiske ulemper og risici forbundet med ’falsk positiv’ udfald en negativ værdi, men samlet set synes de i vores studie at tillægge forventede benefits en større værdi end forventede risici og psykiske ulemper.

Vi går selvfølgelig ind for ytringsfrihed, men læger og andre fagprofessionelle bør påtage sig et stort ansvar, når de udtaler sig til offentligheden og til politikere. Det burde kræve særdeles stærke data at gøre det. Det har JB ikke, men det ved offentligheden jo ikke. Vi kan bruge samme argumenter mod JB, som han bruger om sundhedsmyndighederne. Vi kan konstatere, at Danmark, i forhold til mange andre lande, er bagud med kræftscreening, at vi har høj kræftdødelighed og lav relativ overlevelse blandt andet fordi sygdommen diagnosticeres senere i Danmark. Vi kan konstatere, at de bedste private health plans i USA med de bedste sundhedsstatistikker som en selvfølge sætter screening på interventionssprogrammet, når der foreligger belæg herfor. De lytter ikke til en John Brodersen. Det skal vi heller ikke gøre.