Hvad kan det danske sundhedsvæsen lære af Kaiser Permanente?

Frølich, Diderichsen, Krasnik, Schiøtz, Strandberg-Larsen og Søgaard skriver:

”Hvad kan det danske sundhedsvæsen lære af Kaiser Permanente?” er titlen på en bog, som netop (3/3 2011) er udkommet på Syddansk Universitetsforlag. Bogen afrapporterer et forskningsprojekt finansieret af Rockwool Fonden med bidrag fra os og tre amerikanske kolleger Ilana Graetz, John Hsu og Mary Reed.

Vi kan lære mange ting af Kaiser Permanente. Især om forløbsprogrammer eller det som kaldes Chronic Care Management. Mere generelt taler de lidt polemisk om omstilling fra Sick Care til Health Care - fra symptomorienteret, reaktivt akutbehandling til forebyggende, proaktiv og integreret sundhedsomsorg! Amerikanerne sætter ikke deres lys under en skæppe!

Kaiser Permanente (KP) er en privat tre-i-en sundhedsvirksomhed hvor sundhedsforsikring, sygehuse og andre sundhedsinstitutioner (apoteker, m.v.) samt praksissektor er samlet og integreret i en stor virksomhed. Det er en såkaldt HMO: Health Maintenance Organisation. Den største af slagsen i USA med 8,7 millioner medlemmer og en årsomsætning på 370 milliarder kroner i 2010. Korporativ og klinisk ledelse er vigtig, evidensbaseret medicin er en vigtig værdi og som virksomhed ved den, hvad den vil og er her for: Hvis man vækker en tilfældig af de 165.000 KP ansatte midt om natten, vil hun straks sige: Vores mission er at bevare vores medlemmers helbred og når hun får visket søvnen ud af øjnene vil hun tilføje: og visionen er at være de bedste til det i USA. På reklamer i TV siger de: Our members thrive! og man ser dansende glade og sunde 80-årige springe rundt på plænen, så selv Thyra Frank ville blive misundelig.

Health maintenance og konsekvent fokus på sygdomsforebyggelse og tidlig opsporing af sygdomstegn gennemsyrer hele tankegangen. Ikke på den der KRAM’meriagtige måde, som slogans om forebyggelse i vidt omfang er degenereret til i Danmark, men patientrettet, medicinsk orienteret forebyggelse. Det vil sige screening for både de hyppigste kroniske sygdomme samt for udvalgte hyppige cancerformer i risikogrupper og struktureret medicinsk forebyggelse blandt patienter med tidlige tegn på kronisk sygdom. Når et givent screeningsprogram eller forebyggelsesprogram er påvist effektivt, og gerne også omkostningseffektivt, og de kollektivt har besluttet sig for at tage det på programmet til deres medlemmer, så gør de det konsekvent. Ikke noget med at nogen læger kan sige, nej tak, det er ikke min kop te. Hvis et medlem kommer til en konsultation hos sin hudlæge, kan receptionisten finde på at sige: Mr. Johnson, jeg kan se, at du ikke har været til din tyktarmsscreening endnu, skal jeg ikke aftale en tid på dit nærmeste Medical Center. Og hvis Johnson siger ”Ja tak”, så booker hun ham ind på et bookingmodul i HealthConnect, som er det fælles IT-system der binder hele sundhedsorganisationen og dens patienter og medlemmer sammen. Og det er selvfølgelig også på HealthConnect at hun har set, at Johnson ikke har været til screening endnu. På den måde opnår de en ret høj deltagelse i også de vanskelige screeningsprogrammer. Eller hvis Johnson kommer ned til sin egen læge og lægen ser i HealthConnect’s medical record modul, at Johnson ryger, så vil hun spørge ham, om han har overvejet at holde op. Hvis Johnson faktisk svarer ja, som 2/3gør, så vil lægen fortælle om de forskellige rygestoptilbud, som Kaiser Permanente tilbyder deres medlemmer og tilbyde at booke en plads på rygestopkurset med det samme. Lægen bliver faktisk med 5% sandsynlighed checket på, om hun gør dette, da en ud af 20 patienter efter et lægebesøg udvælges til at besvare et specifikt spørgeskema om besøget. Hvis hun tit glemmer det, vil det blive taget op på hendes halvårlige møde med hendes cheflæge.

Kaiser Permanente leverer på mange områder sundhedsydelser af højere kvalitet end det vi kan præstere i det danske sundhedsvæsen. Samtidig har organisationen betydeligt færre læger og andet sundhedsfagligt personale ansat end vi har i Danmark (til gengæld arbejder de mange flere timer om ugen som det er skik hos amerikanske læger). Forbruget af sengedage i Kaiser Permanente ligger på omkring en tredjedel af det danske forbrug. Dette kan forklares ved både færre akutte og forebyggelige indlæggelser, men også en betydelig kortere gennemsnitlig indlæggelsestid i Kaiser Permanente. Indlæggelser undgås så vidt muligt – i stedet satses på en indsats i sundhedscentrene, hvor der er familielæger, specialister og masser af sundhedsteknologi, som løser problemerne uden indlæggelse – eller efter en kort, nødvendig indlæggelse. De er ved at bygge et ny Kaiser Hospital oppe ved San Francisco – vist nok det første sygehus i verden uden senge til at sove i om natten.

Det mindre sygehusforbrug i Kaiser Permanente kan skyldes, at Kaiser Permanente-medlemmer, der har udviklet en eller flere kroniske sygdomme, følges nøje. Behandlingsteams gennemgår månedligt lister med deres patienter med fx diabetes, for at tjekke, at patienterne får den anbefalede medicin, og er i kontrol på de kliniske værdier. Det bliver så drøftet i behandlingsteamet, hvad der skal gøres ved de ”røde” patienter på listerne dvs. patienter, der ikke får den anbefalede medicin eller som ikke er i kontrol. Typisk sker der efterfølgende det, at de ”røde” patienter bliver kontaktet telefonisk af en medicinsk assistent eller en sygeplejerske og bliver bedt om at komme ind til en konsultation eller selv at regulere på sin medicin efter lægens forskrifter. Denne tilgang betyder at de enkelte behandlingsteams har nøje kontrol med deres patienter, og at patienter i mindre grad tabes i systemet.

Tidlig diagnostik betyder i praksis, at borgeren tidligt i forløbet kan starte medicinsk behandling og tilbydes rehabilitering i form af patientundervisning, træningsprogrammer, etc. Alt sammen indsatser, der reducerer sygdommens udviklingshastighed, risiko for udvikling af komplikationer samt for akutte forværringer.

Andre forklaringer på den højere kvalitet og tilsyneladende mere ”fornuftige” forbrug af ressourcer i Kaiser Permanente inkluderer en anderledes kultur i Kaiser Permanente. Når man taler med læger og sygeplejersker i Kaiser Permanente er det tydeligt, at Kaiser Permanente har en kultur der vægter forebyggelse højt. Et slogan som ofte høres i Kaiser Permanente er ”we work to keep the patients happy, healthy and at home”. Underforstået; vi vil gerne have tilfredse medlemmer, der bliver ved med at være kunder i butikken, og så vil vi gerne have, at de er sunde og ikke på hospitalerne, da det er ønskværdigt for både patienter og for Kaiser Permanente, der ikke skal betale for dyre indlæggelser. Det er selvfølgelig også vigtigt for arbejdsgiverne, som typisk betaler ¾ af medlemsgebyret.

Kaiser Permanente er også kendt for at være gode til at udpege og uddanne gode ledere – ligesom vi har i Danmark. Men derovre har de faktisk også beføjelser til at lede … på kryds og tværs så at sige. Både læger, sygeplejersker og andet sundhedsfagligt personale nævner da også, at ledelsen spiller en vigtig rolle i deres daglige arbejde med behandling af personer med kroniske sygdomme. Vi har også mange gode ledere i det danske sundhedsvæsen, men den afgørende forskel er at ledere i Kaiser Permanente har ledelsesbeføjelser der går på tværs af sektorer og dermed muliggør de sammenhængende patientforløb som vi sukker efter i Danmark. Når det handler om sammenhængende patientforløb bør man også nævne før omtalte IT system HealthConnect der muliggør rettidig informationsudveksling mellem læger og andet sundhedsfagligt personale. En anden væsentlig faktor for sammenhæng er de omtalte ”one-stop” medicinske centre, der samler alle sundhedsfaglige ydelser, som ikke kræver indlæggelse på én og samme location inklusiv apoteker.

Kaiser Permanentes fokus på inddragelse af patienternes ressourcer gennem patientuddannelse og støtte til egenomsorg er formentlig også en vigtig grund til de gode resultater.

Klinisk evidens er vigtig for Kaiser Permanente, blandt andet båret af organisationens stærke sundhedsfaglige ledelser. Rent praktisk kommer dette til udtryk gennem udbredt anvendelse af kliniske retningslinjer og forløbsprogrammer.

En fjerde vigtig faktor i Kaiser Permanentes måde at arbejde på, er brugen af kvalitetsdata til intern og ekstern benchmarking. For eksempel konkurrerer behandlingsteams på de medicinske centre løbende indbyrdes om, hvem der er bedst til at få personer med diabetes til at være i kontrol, hvem der er bedst til at få gennemført screeningsprogrammer etc.

Og hvad er så økonomien i det her? Det har vi også set lidt på. Kaiser Permanente er pr. medlem 30-60 pct. dyrere end det danske sundhedsvæsen pr. indbygger – efter at vi har standardiseret de to befolkninger for alders-, uddannelses- og indkomstforskelle. Men USA som helhed er pr. indbygger dobbelt så dyre som Danmark! Kaiser Permanente har angiveligt ikke knækket udgiftskurven … endnu. Frem til 2002 lagde de deres udgiftsdata på forløbsprogrammerne frem offentligt, og de viste stigende udgifter pr. personår indenfor de fire store forløbsprogrammer, de lancerede i 1996. De offentliggør ikke længere disse data, og de siger selv, at ’forløbsprogrammerne’ er cost-effective, men ikke cost-saving! Endnu kunne man tilføje, for på et tidspunkt må det jo slå igennem, at de har opnået så høj en grad af integration og samarbejde og så lave indlæggelsesrater. Men som sundhedsøkonomerne også herhjemme siger, så skal også de økonomiske kvaliteter dokumenteres, og det er ikke helt sket endnu.

Kan vi nu bare overføre de gode elementer fra Californien til Danmark? Der er ingen tvivl om at det danske sundhedsvæsen kan hente meget inspiration fra Kaiser Permanente. Men når ideer og arbejdsmetoder overføres fra et system til et andet, skal man dog være opmærksom på, hvordan de nye ideer vil fungere i den nye sammenhæng. De ideer eller arbejdsmetoder, der overføres, kan blive lavet om i det nye system og virke helt anderledes, ligesom de kan være med til at omforme det system de indføres i på godt og ondt.

Vores sundhedsvæsen er baseret på lange traditioner – både hvad angår struktur og kultur. Det ændres ikke fra dag til dag. Og det skal betjene hele den danske befolkning – rig og fattig, med mange forskellige forventninger og behov, og helst så der er let og lige adgang for alle, sådan som vores sundhedslovgivning kræver, mens Kaiser Permanente kun betjener en lille del af den amerikanske befolkning. Så lad os inspirere af gode idéer fra Californien, så kvaliteten løftes i Danmark. Det er der brug for. Men helt at overtage det amerikanske sundhedsvæsen? Nej, tak!