Opslag
…”og så er der også penge at spare!” Det er ofte den sidste trumf, når en faggruppe vil fremme en god sag i sundhedsvæsenet. Det kan være sundhedsfremme og forebyggelse, patientsikkerhed, ny medicin eller forløbsprogrammer for borgere med en eller flere kroniske sygdomme. Pengebesparelsen er et let argument, for vi har ikke i dansk sundhedsvæsen tradition for metodisk at dokumentere sundhedsøkonomiske konsekvenser af de gode sagers indtog.
Der er stor interesse for udrulning af Chronic Care Management – forløbsprogrammer for kronisk syge patienter. Der er meget rigtigt i de principper, som Ed Wagner fra Group Health Research Institute i USA og manden bag kronikermodellen har udviklet. Blandt andre Kaiser Permanente har dygtigt implementeret modellen, og der er gang i projekterne i både regioner og kommuner.
Sundhedsstyrelsen var rettidigt ude allerede i 2005. Finansieringen skulle man ikke bekymre sig om, for det tjener sig hurtigt ind, sagde styrelsen. Vel tilrettelagt og med høj kvalitet vil man faktisk reducere ressourcepresset, skrev Sundhedsstyrelsen. De henviste til positive økonomierfaringer fra Kaiser Permanente, der skulle have opnået store besparelser gennem forebyggelse af dyre komplikationer. Jamen, så er det jo bare at gå i gang. Og det gør man så. Hjulpet på vej af nogle puljemidler men uden en langsigtet økonomiplan på området.
Det er let at blive overbevist om besparelsesargumentet. Forløbsprogrammer sparer penge, fordi
1. Bedre og rettidig indsats forbedrer patienternes sundhedstilstand og reducerer deres behov for sundhedsvæsenet fremover.
2. Man flytter sundhedsvæsenets indsats fra det dyre, reaktive, akutorienterede hospitalsvæsen over til det billige, proaktive og præventive primære sundhedsvæsen i kommuner, i praksis og sygehusenes ambulatorier.
3. Produktiviteten øges over hele linjen, fordi det hele jo er bedre organiseret – man gør det rigtige rigtigt lige med det samme.
Besparelseshypotesen er så stærk, at der ikke er grund til at underkaste den empirisk afprøvning. Og selv når der foreligger data, der modsiger den, så ignoreres de behændigt. Kaiser Permanente dokumenterede selv i 2004, at deres meget roste forløbsprogrammer ikke sparede sundhedskroner – de steg netto pr. kronikerpatient med årligt 1-5 procent! Min vurdering af en stor og noget heterogen forskningslitteratur fra udlandet er, at besparelseshypotesen ikke holder – tværtimod.
Lad mig summarisk citere et amerikansk studie publiceret i JAMA(2009). I studiet indgik 18.309 overvejende 65+ årige amerikanske patienter fra 15 forskellige behandlingssteder, og med en eller flere kroniske sygdomme. De blev fordelt tilfældigt på enten ’koordineret behandling’ eller ’normal behandling’. Man fulgte patienterne i gennemsnitligt 2½ år efter lodtrækning. Forskerne sammenlignede kvalitet, indlæggelsesrater og sundhedsudgifter pr. deltager. Kvalitetsresultatet var lidt bedre i interventionsgruppen (’koordineret behandling’), indlæggelsesraterne faldt ikke, og sundhedsudgifterne steg på alle behandlingssteder undtagen en, og stigningen var statistisk signifikant i ni af de 15.
Dette studie og andre fortæller mig to ting. Et: Vi skal rigoristisk evaluere nye tiltag i sundhedsvæsenet som f.eks. forløbsprogrammer. Vi kan ikke regne med at ramme rigtig i første implementering. 2: Vi gør de gode sager en bjørnetjeneste ved at undlade metodisk økonomidokumentation. Hvis den viser besparelser, så er det jo godt. Så skal den hentes hjem, så den kan komme andre sager til gode. Og hvis den gode sag ér god, men koster ekstra, så er det måske ok. Så skal sagen prioriteres sammen med andre gode sager. Hvis sagen vælges – eksempelvis forløbsprogrammer - så bør man træffe en åben beslutning om de nødvendige økonomiske bevillinger, så det kan blive driftet ordentligt. Uden økonomidokumentation får man hverken prioritering eller finansiel planlægning og risikoen er discount-forløbsprogrammer, der snylter på andre driftsopgaver.
Abonner på:
Kommentarer til indlægget (Atom)
Hej Jes
SvarSletEnig i at vi løbende bør evaluere nye forløb og programmer. På samme måde bør også de traditionelle metoder løbende blive udsat for et kritisk blik for, at det netop ikke bare bliver tradition.
En ting jeg gerne vil spørge lidt ind til er selve besparelseshypotesen: Bedre og rettidig indsats, som sker planlagt istedet for akut og ambulant eller hos egen læge istedet for på hospitalet. Elementer, som gør det nemmere at organisere tilbudene økonomisk effektivt, og også gerne skulle give en bedre behandling (men det er jo ikke lige temaet). Troen på den hypotese tror jeg nemlig er meget stærkt udbredt.
Men hvis undersøgelser viser, at hypotesen ikke holder. Hvad er så baggrunden herfor. Er vi endnu ikke gode nok til at udføre skiftet organisatorisk, bliver der rum til at opfylde tidligere uopfyldte behandlingsbehov/-ønsker som derved æder den økonomisk gevinst, men giver en bedre kvalitet eller er selve hypotesen og grundtanken forkert. Det kunne være rart at få et bud.
/Jacob
Tak Jacob for kommentaren til min første blog nogensinde – jeg har ikke alle svarene. Jeg sidder bare og observerer på mit kontor – en af dem med kolde hænder og stille fødder.
SvarSletJeg tror på teorierne – om forløbsprogrammer, om forebyggelse, om patientsikkerhed og anden ’quality improvement’, også selv om de somme tider er lidt skarpt og unuanceret formulerede, og jeg tror på dem, fordi alternativerne er værre. Jeg tror på en tæt sammenhæng mellem behandlingskvalitet og fornuftig økonomi, så de to størrelser hænger absolut sammen og er ikke modsætninger. Ikke nødvendigvis sådan, at højere kvalitet altid sparer penge, for somme tider er der tidligere uopfyldte behandlingsbehov, som afdækkes og opfyldes.
Omsat til hypoteser har teorierne ofte den svaghed, at det er vanskeligt at teste dem rigoristisk, fordi der kommer et implementeringsfilter ind og fordi det er svært at forholde sig analytisk-kritisk til ’det gode’. Der er en latent risiko for, at det bliver religion i stedet for videnskab.
På en konference om forebyggelse for nylig, sagde jeg, som sammenfatning af en omfattende international sundhedsøkonomisk litteratur om forebyggelse, at sygdomsforebyggelse vel udført er ligeså omkostningseffektivt til at producere sunde leveår i befolkningen som behandling, men at det ikke kan dokumenteres med nogen entydighed, at man sparer penge ved det – på kort og mellemlangt sigt. Ordstyreren sammenfattede, at ”Søgaard desværre ikke tror på forebyggelse”!
Donald Berwick, læge, forsker, founder og past president af IHI og nu sat til at lede USA's store offentlige sundhedsprogrammer Medicare og Medicaid, citeres i MM 23 2010 for at have sagt ”at øget fokus på patientsikkerhed kan skære 30 pct. af ressourceforbruget på de amerikanske sygehuse”. Det er det jo en fantastisk perspektivrig påstand, men hvor ville det være rart med dokumentation – og konstruktivt. Jeg ved godt, at man ikke kan spise suppe med en gaffel, men moderne evalueringsforskning har også skeer i skuffen. Vi skal bare turde tage dem op og bruge dem.
Derfor var JAMA(2009) studiet, omfattende 15 randomiserede trials of effects of care coordination on quality of care, hospitalization and health care expenditure, både rigoristisk og konstruktivt. Konstruktivt fordi det udfordrer os til at skærpe opmærksomheden på den praktiske tilrettelæggelse og organisering af sådanne programmer, som vi i Danmark kalder forløbsprogrammer. Ofte er de enkelte komponenter i sådanne programmer evalueret rigoristisk, men det betyder ikke nødvendigvis at ”pakken” fungerer samlet og i en praktisk hverdag. JAMA(2009) studiet anbefalede ikke ophør af forløbsprogrammer, men kom med fem forslag, som forskergruppen ud fra detaljerede analyser af de mange data mener kan forbedre ”pakken”: 1) intensitet med en kontaktfrekvens mellem koordinator og patient på ca. 1 om måneden, 2) man skal ikke starte for tidligt og ikke for sent, men identificere en mellemgruppe af patienter, 3) patientuddannelse skal lægge vægt på, hvordan patienten tager sin medicin, 4) koordinatorer skal arbejde tæt sammen med eller være en del af det relevante sundhedsteam, der tager sig af patienterne og 5) der skal være tillidsfulde relationer mellem koordinatorer, sundhedsteam og patient også med plads til uformelle møder.
Hej Jes.
SvarSletDen dybe tallerken er opfundet. Sammenhængen mellem en eviddensbaseret skoling af kronikere (diabetikere, hypertonikere, astmnatikere m.fl.) og genvinsterne mht. behandlingskvalitet og økonomi er forlængst dokumenteret. Og det er IKKE en amerikansk opfindelse. Den, der i Europa nok ved mest om dette er professor dr.med. Ingrid Mühlhauser, Det sundhedsvidenskabelige fakultet, Universität Hamburg, publiceret i internationale tidskrifter mv. siden slutningen af 1980erne.
Kære Oluf
SvarSletDet glæder mig, at den dybe tallerken er opfundet om evidensbaseret skoling og økonomigevinster...og oven i købet i Europa. Du må meget gerne sende mig dokumentation herfor. Professor Mühlhauser har inkonklusivt undersøgt omkostninger ved patientuddannelse til diabetespatienter i Moskva i begyndelsen af 90'erne og hun har inkonkusivt undersøgt omkostninger ved kombineret uddannelse og hoftebeskyttere til ældre plejehjemsbeboere i Tyskland i 90'erne. ... Med risiko for gentagelsens trælse rytmik: min pointe er ikke, at vi ikke skal indføre forløbsprogrammer og herunder patientuddannelse, men man skal både for patienternes og skatteborgernes skyld få det evalueret ordentligt inden det udrulles largescale.