Opslag
Professor Kjeld Møller Pedersen har den sidste måned i flere sammenhænge foreslået et nationalt prioriteringsinstitut, lidt efter engelsk forbillede, skriver han selv i en nylig rapport fra Copenhagen Consensus Center, hvor et nationalt prioriteringsinstitut lanceres som et af ti løsningsforslag, som skal skaffe danskerne mere sundhed for pengene i de kommende år. Især hvis politikerne er lydhøre – tilføjer han og kollegerne Mickael Bech og Karsten Vrangbæk.
Jeg er meget i tvivl. Ikke om at vi skal prioritere. Det skal vi selvfølgelig og det har vi gjort i mange år! Frem til ca. år 2000 havde Danmark som det eneste land i den vestlige verden holdt sundhedsudgifternes andel af BNP konstant. Fra et relativt højt udgangspunkt men alligevel. Det viser god økonomistyring i Danmark inkl. prioritering. De sidste ti år er sundhedsudgifterne steget noget, og det skal vi se på inkl. prioritering. Men skal vi prioritere efter økonomiformler i et dansk discount NICE?
Spørgsmålene er: Hvor meget skal vi prioritere efter rene økonomiske kriterier? Hvor meget skal bestemmes af sundhedsøkonomiske analyser (cost-effectiveness, cost-utility og cost-benefit analyser)? Og skal det styres fra et nationalt prioriteringsinstitut? De tre spørgsmål hænger sammen men er ikke identiske.
Vi kan naturligvis ikke prioritere efter rene økonomiske kriterier. Det er heller ikke, hvad Pedersen, Bech og Vrangbæk (PBV) mener, for så ville de jo ikke tilføje det med politikernes lydhørhed. Jeg er enig med PBV i, at økonomi også spiller en rolle, … vi har ikke uendelige ressourcer, en krone kan kun bruges en gang, og … I kender liren. Og måske er vores viden om økonomiske konsekvenser lidt for begrænset i mange beslutninger i dag! Den viden kan tilføres ved sundhedsøkonomiske udredninger, ikke kun om prioritering men systematisk finansiel planlægning af interventioner i dansk sundhedsvæsen: hvor meget vil det koste af forskellige ressourcer at få en given intervention til at fungere i large-scale drift?
Men tilbage til prioritering. De forskellige analysemodeller kan bidrage til partielt at belyse økonomiske konsekvenser, nemlig efficiens i snæver forstand, altså hvor meget gennemsnitlig sundhed eller afkast får vi for en investeret krone. Økonomi handler også om equity (retfærdig fordeling, ligelighed) og ikke kun om efficiens, og økonomi handler om budgetoverholdelse og om hvordan nogle politisk besluttede prioriteringer (sic!) opfyldes! I princippet kan alt dette inkorporeres i en økonomisk analyse, men i praksis sker det aldrig. Og sidst men ikke mindst er sundhedsøkonomiske analyser enormt informationskrævende! Alle som har prøvet at lave én, ved det, og jeg kender ikke en eneste sundhedsøkonomisk analyse, som ikke har måttet lime forskellige datakilder, fra øst og vest, sammen med mere eller mindre eksplicitte antagelser. Sundhedsøkonomiske analyser handler ofte om konsekvenser langt ud i fremtiden, eller interventioner hvis tilsigtede og utilsigtede konsekvenser er underbelyste på analysetidspunktet. Det er samfundsvidenskab, ikke naturvidenskab! Det kan ikke være anderledes. Og usikkerheden er derefter. Nogle usikkerhedsfaktorer kan kvantificeres og udtrykkes i konfidensintervaller eller konfidenselipser; andre usikkerheder er systemiske og udtrykkes i følsomhedsanalyser, som oftest bivariate. Usikkerhed er compounding og bør udtrykkes i multivariat følsomhedsanalyse. Det er teknisk vanskeligt, og er i sig selv informationskrævende, men når man gør det, fås en fornemmelse af, hvor stor usikkerheden kan være.
Sundhedsøkonomiske analyser giver partiel information om økonomiske konsekvenser af interventioner, og den information er behæftet med en betragtelig og delvist erkendt usikkerhed.
Og så instituttet! Hvordan passer et nationalt prioriteringsinstitut med, at vi har 5*41 folkevalgte borgere, som vi har givet et tillidsmandat til at … nå ja prioritere? Og alle de folkevalgte i kommunerne ligeså? I Storbritannien har de et nationalt sundhedsvæsen. Det har vi ikke. PBV foreslår at nationale, regionale og kommunale folkevalgte skal sidde i instituttets bestyrelse eller repræsentantskab. Men hvad så, når instituttets ’evidens’ kommer ud? Skal man så stemme om det i instituttets bestyrelse? Spørgsmålet er ikke helt retorisk. PBV har sat 50 millioner kroner årligt af til instituttet i Danmark. Det er mange penge! NICE i England fik i 2010 £73,7 millioner, det er 640 millioner kroner i dagens vekselkurs og næsten en milliard i købekraftpariteter. Kan vi i Danmark få evidensbaseret beslutningsstøtte for en tyvendedel af, hvad det koster i England? Jeg har stor respekt for NICE. De har gjort det godt og bidraget med megen viden i et nationalt sundhedsvæsen. Og de har prøvet at sætte nogle principper, f.eks. hvor meget vil vi betale for en QALY, som jeg aldrig helt har forstået. Skal vi slukke for hæmodialyse-maskinerne?
Jeg er meget i tvivl, om vi skal have et dansk NICE – et DICE? Måske vedr. ibrugtagning og offentlig finansiering af nye og dyre lægemidler. Man kunne have en pulje, så Medicintilskudsnævnet i visse situationer kunne bestille hurtigMTV’er, som kan komplettere industriens egne økonomianalyser. Og man kunne give RADS et budget, så de kan gøre det samme om sygehusmedicin. Jeg ved ikke, om pengene og analyserne skal pakkes ind i et prioriteringsinstitut, men der er helt særlige prioriteringsudfordringer vedr. lægemidler, som taler for en særlig indsats her. Og her er der faktisk ofte data fra lægemiddelforsøgene, som kan bruges i økonomianalyserne. Måske kunne man læne sig op ad økonomianalyserne fra NICE og andre lande og ’fordanske’ dem. Det vil næppe koste 50 millioner kroner årligt.
På andre områder af sundhedsvæsenet er jeg mindre overbevist om nytten af et nationalt prioriteringsinstitut. Der er risiko for en gøgeungeeffekt, altså at man får en national enhed, som ikke rigtig passer sammen med de andre institutioner og disses værdigrundlag. Måske er selve formålet med et nationalt prioriteringsinstitut at skabe et særligt talerør for økonomisk efficiens i sundhedsvæsenet, men uden sundhedsfaglig resonans får den politiske lydhørhed svære vilkår. Erfaringerne fra IMV (2002 til 2007) er vel ikke entydigt positive men endte dog med, at det økonomiske vismandskab fik et fjerde medlem, som skal være miljøøkonomikyndig.
Abonner på:
Kommentarer til indlægget (Atom)
Det er godt at være kritisk, når nye institutioner bliver foreslået til løsning af problemer. Tanken om et danske NICE, lød dog for mig lovende, da det måske kunne være en måde at overkomme nogle af de prioriteringsknuder, der i de senere år er opstået parallelt med en art medicinalindustrielt kompleks.
SvarSletNår man som almindelig borger hører, at det offentliges medicinaludgifter er vokset fra 1 til 5,5 mia kr over de sidste 10 år, så spørger man sig selv, hvordan den administrerende lægestand med tilhørende DJØF-chefer og politikere kan stå og kigge på, at det finder sted.
Og man bliver naturligt skeptisk over for, om det eksisterende sundhedssystem er i stand til at kurerere sig selv. (Forudsat at den beskrevne stigning faktisk er et problem.)
Og det er vel netop det, der kunne være kernen i et *uafhængigt* institut, at det ville kunne føde beslutningstagere, borgere og medier med vurderinger, der IKKE er plaget af bias og snævre interesser. Det burde måske netop ikke kere sig for meget om de andre institutioner og deres værdigrundlag, lige så lidt som en ombudsmandsinstitution bør bekymre sig om en regerings overlevelse.
Man kan naturligvis være bekymret for husfreden og en vis gøgeungeeffekt. Men hvis den viden, som et DICE kunne bidrage med i den offentlige debat, kunne kvalificere debat-, og beslutningsgrundlaget, ville det mon så ikke hurtigt tjene sig hjem?
Er vi i dag tilstrækkeligt rustet til at møde de massive interesser fra fx medicinalindustri og patientforeninger?