Opslag
Af Dorte Gyrd-Hansen og Jes Søgaard
Den medicinske historie er fyldt med forfærdelige historier om, hvordan ny indsigt fra nogle læger har måttet vente mange år på at komme patienterne til gavn, fordi andre læger var konservative eller decideret – i bakspejlet – ubegavede. At der skulle gå år inden Ignaz Philipp Semmelweiss’ (1818-65) observation om smitteoverførsel og løsningen med klorkalkvands-vaskninger, betød døden for tusinder af fødende kvinder. Også danske professorer havde kun hån tilovers for Semmelweiss. Så kan man måske bedre forstå, at det tog så mange år førend William Harveys (1578-1657) teorier om blodets kredsløb blev forstået og anerkendte. Det var mere abstrakt … og 250 år tidligere.
Lige så alvorligt og lige så uforståeligt er det, når nogle få læger vedvarende kører korstog mod nye indsigter og interventioner årtier efter at alle andre har anerkendt dem. Speciallæge i Almen medicin John Brodersen (JB) har i mange år kørt sit eget korstog mod forebyggelse og ikke mindst screening, som efterhånden kan minde lidt om de Cervantes berømte romanfigur. JB forstår tilsyneladende ikke, at der er en stigende bevidsthed om sygdom og sygdomsårsager i den danske befolkning (blandt andet fordi Danmark ikke er en øde ø) og en dertil knyttet utryghed. Denne bevidsthed skaber sammen med faglig indsigt om forebyggende medicin og tidlig opsporing en efterspørgsel efter teknologier, der kan mindske (ikke eradikere) risiko for sygdom og sygdomsudvikling. Forebyggelse og tidlig sygdomsopsporing er her for at blive, uanset om JB vil det eller ej og det prøver vi som en slags væbnere at fortælle ham.
I forgangne uge var JB i Altinget Sundhed med advarsler mod mammografiscreeninger til danske politikere og kvinder. ”De gavner meget få, har betydelige utilsigtede konsekvenser og er meget dyre. Trods dens lille effekt, opfatter kvinder det som tryghedsskabende, men de giver langt mere usikkerhed, og jeg mener ikke, at forebyggelse skal skade de raske” citeres JB for at sige, og han fortsætter. ”Både fra min egen forskning og den internationale ved jeg, at ulemperne har store psykiske og sociale konsekvenser, som for eksempel søvnforstyrrelser, langvarig bekymring og overdreven egenundersøgelse af brysterne.”
Der henvises til et videnskabeligt arbejde forfattet af JB og publiceret i Scandinavian Journal of Public Health. 759 kvinder (ud af 1000) har returneret et spørgeskema om deres utryghed og ængstelse i forbindelse med brystkræft; halvdelen kommer fra områder i Danmark, hvor man ikke har tilbudt mammografiscreening og den anden halvdel har. Utrygheden og ængstelse er mindre i områder med screeningstilbud. Det kunne man vel egentlig fortolke som et positivt udfald af screening. Men JB og de to medforfattere synes at have besluttet sig for at den lavere grad af ængstelse i de områder, hvor screening finder sted nødvendigvis må fortolkes som noget negativt. Da forfatterne ikke har spurgt ind til de nærmere årsager til eller mekanismer bag utrygheden kan de ikke fra undersøgelsen sige noget herom. Skulle man tro! Men de spekulerer i en for et videnskabeligt tidsskrift forbavsende høj grad. Forfatterne fremhæver, at den øgede tryghed må skyldes en blind tro på medicinsk screeningteknologi fremmanet af myndighedernes alt for optimistiske og tendentiøse lancering af screening. Myndigheder bruger frygtvåbnet, som ifølge JB er et velkendt instrument til at kontrollere menneskelig adfærd. ”The present study confirms this tendency” skriver forfatterne helt spekulativt og med egne inferensstandarder. Medierne bidrager til det store folkebedrag ved at skrive: Screening redder liv, hvilket jf. JB er noget sludder, for kvinderne vil jo på et tidspunkt dø af noget andet! Det ved kvinderne jo nok godt selv. I det hele taget har forfatterne ikke megen tro på kvindernes intelligens, vurderinger, og ønsker. Kunne det måske være, at kvinderne godt ved at screeningsprogrammet ikke er perfekt, men at de alligevel vurderer, at nogen effekt er bedre end ingen effekt?
For selvfølgelig er der knyttet både fordele og ulemper til mammografiscreening og al anden screening, ja vel nærmest al medicinsk aktivitet. Og også økonomiske omkostninger. Om mammografiscreening er ’meget dyr’ kan være en skønssag. Vi har undersøgt det, og i forhold til vundne leveår er mammografiscreening ikke specielt dyr og betydeligt billigere i forhold til megen kræftbehandling – og her er også afledte screeningomkostninger medtaget. Det kan være særdeles vanskeligt at afveje fordele og ulemper, men den slags spekulativ forskning, som JB står for ovenstående, giver ikke megen indsigt. Afvejninger af fordele og ulemper bør desuden være baseret på befolkningens ønsker og præferencer og ikke JBs personlige vurderinger.
Vi prøvede for nogle år siden at estimere danske kvinders afvejninger mellem forventede benefits og forventede risici (Health Econ. 10: 2001). Vores forskning er bestemt ikke fejlfri, men den synes at afkræfte JBs præmisser. Vi gav netop kvinderne megen af den information som JB fremhæver, inklusiv information om testens manglende sensitivitet og specificitet og de deraf afledte unødvendige diagnostiske undersøgelser. Kvinderne erkender både risici og benefits, de tillægger psykiske ulemper og risici forbundet med ’falsk positiv’ udfald en negativ værdi, men samlet set synes de i vores studie at tillægge forventede benefits en større værdi end forventede risici og psykiske ulemper.
Vi går selvfølgelig ind for ytringsfrihed, men læger og andre fagprofessionelle bør påtage sig et stort ansvar, når de udtaler sig til offentligheden og til politikere. Det burde kræve særdeles stærke data at gøre det. Det har JB ikke, men det ved offentligheden jo ikke. Vi kan bruge samme argumenter mod JB, som han bruger om sundhedsmyndighederne. Vi kan konstatere, at Danmark, i forhold til mange andre lande, er bagud med kræftscreening, at vi har høj kræftdødelighed og lav relativ overlevelse blandt andet fordi sygdommen diagnosticeres senere i Danmark. Vi kan konstatere, at de bedste private health plans i USA med de bedste sundhedsstatistikker som en selvfølge sætter screening på interventionssprogrammet, når der foreligger belæg herfor. De lytter ikke til en John Brodersen. Det skal vi heller ikke gøre.
mandag den 28. marts 2011
onsdag den 23. marts 2011
Kaiser Permanente: Halvtomme venteværelser og en EPJ, der kan det hele
Fra sygeplejerske til klinisk case manager
Hvad kan det danske sundhedsvæsen lære af Kaiser Permanente, spørger Frølich, Diderichsen, Krasnik, Schiøtz, Strandberg-Larsen og Søgaard i et blogindlæg fra 7. marts, hvor de fortæller om alle de ting, som Kaiser Permanente er gode til – og som vi bør tage ved lære af. Og de spørger igen i Danmarks Radio i morgenfladen den 20. marts – eller journalisten spørger på deres vegne.
Vi kan lære en hel del. Og det vil jeg gerne uddybe lidt – baseret på mine egne oplevelser med Kaiser Permanentes HealthConnect, som jeg oplevede på nært hold under en studietur til USA i februar måned.
Helt overordnet har Kaiser Permanente i den grad organiseret deres sundhedsorganisation. De har løbende arbejdet meget med kvalitetsudvikling, og det skinner igennem på flere niveauer. Besøg i ambulatorier, sengeafdelinger og akut-modtagelse gav et indtryk af en organisation, der hele vejen igennem var meget tjekket: der var skinnende rent, ingen senge eller apparater på gangene, masser af nyt it-udstyr og halvtomme venteværelser.
Samtidig er Kaiser Permanente god til hele tiden at it-understøtte deres patientforløb, så de bliver sammenhængende. Alle – både praktiserende læger, hjemmepleje og hospitalspersonale – benytter sig nemlig af den samme elektroniske patientjournal, kaldet HealthConnect. Den har tidligere været omtalt som ”EPJ’en, der kan det hele”. Men EPJ’en kan ikke holdes adskilt fra resten af arbejdsgangen. Det er en dynamisk proces, som Kaiser Permanente holder i gang ved at hele tiden at procesoptimere og kvalitetsudvikle sig selv.
Klinikerne er for eksempel blevet omfordelt, så langt flere klinikere i dag arbejder i lægekonsultationer, ambulatorier og akutmodtagelsen og resultatet heraf er et langt bedre flow. Der er også blevet introduceret en ny rolle for sygeplejersker – en klinisk case manager – som holder styr på patientforløbet, fra første besøg hos den praktiserende læge til behandlingen er afsluttet. Han eller hun er med til at sikre, at patientforløbet hele tiden bliver gennemført efter de aftalte kvalitetsstandarder. Det betyder også, at Kaiser Permanente har alle informationer samlet et sted – fra patientens allerførste henvendelse hos egen læge til afslutningen af behandlingsforløbet.
Muligheden for at skabe et sammenhængende patientforløb skyldes i høj grad, at både praktiserende læger, hjemmeplejen og hospitalspersonalet alle har den samme arbejdsgiver, og derfor anvender de alle den samme elektroniske patientjournal. Som Kaiser Permanente også selv fremhæver, er det netop også denne deling af informationer mellem sundhedsfaglige aktører, der gør det muligt at måle, overvåge og udvikle kvaliteten i de enkelte patientforløb.
Kaiser Permanente er langt bedre til at bruge de mange data, der ligger i de kliniske applikationer, end vi er i Danmark. HealthConnect dækker organisatorisk og it-mæssigt hele patientforløbet fra det allerførste besøg hos den praktiserende læge til behandlingen er afsluttet. Det giver mange spændende muligheder for løbende at monitorere og optimere patientforløbene. I Danmark har en del af debatten omkring elektroniske patientjournaler været fokuseret på hospitalssektorens muligheder for at dele data, og jeg tror, at vi ved at skele til EPJ-løsninger i udlandet som hos eksempelvis Kaiser Permanente, kan lære rigtig meget om, hvordan vi får skabt en god løsning for ikke bare alle regioner, men for alle sundhedsaktører her i Danmark.
Hvad kan det danske sundhedsvæsen lære af Kaiser Permanente, spørger Frølich, Diderichsen, Krasnik, Schiøtz, Strandberg-Larsen og Søgaard i et blogindlæg fra 7. marts, hvor de fortæller om alle de ting, som Kaiser Permanente er gode til – og som vi bør tage ved lære af. Og de spørger igen i Danmarks Radio i morgenfladen den 20. marts – eller journalisten spørger på deres vegne.
Vi kan lære en hel del. Og det vil jeg gerne uddybe lidt – baseret på mine egne oplevelser med Kaiser Permanentes HealthConnect, som jeg oplevede på nært hold under en studietur til USA i februar måned.
Helt overordnet har Kaiser Permanente i den grad organiseret deres sundhedsorganisation. De har løbende arbejdet meget med kvalitetsudvikling, og det skinner igennem på flere niveauer. Besøg i ambulatorier, sengeafdelinger og akut-modtagelse gav et indtryk af en organisation, der hele vejen igennem var meget tjekket: der var skinnende rent, ingen senge eller apparater på gangene, masser af nyt it-udstyr og halvtomme venteværelser.
Samtidig er Kaiser Permanente god til hele tiden at it-understøtte deres patientforløb, så de bliver sammenhængende. Alle – både praktiserende læger, hjemmepleje og hospitalspersonale – benytter sig nemlig af den samme elektroniske patientjournal, kaldet HealthConnect. Den har tidligere været omtalt som ”EPJ’en, der kan det hele”. Men EPJ’en kan ikke holdes adskilt fra resten af arbejdsgangen. Det er en dynamisk proces, som Kaiser Permanente holder i gang ved at hele tiden at procesoptimere og kvalitetsudvikle sig selv.
Klinikerne er for eksempel blevet omfordelt, så langt flere klinikere i dag arbejder i lægekonsultationer, ambulatorier og akutmodtagelsen og resultatet heraf er et langt bedre flow. Der er også blevet introduceret en ny rolle for sygeplejersker – en klinisk case manager – som holder styr på patientforløbet, fra første besøg hos den praktiserende læge til behandlingen er afsluttet. Han eller hun er med til at sikre, at patientforløbet hele tiden bliver gennemført efter de aftalte kvalitetsstandarder. Det betyder også, at Kaiser Permanente har alle informationer samlet et sted – fra patientens allerførste henvendelse hos egen læge til afslutningen af behandlingsforløbet.
Muligheden for at skabe et sammenhængende patientforløb skyldes i høj grad, at både praktiserende læger, hjemmeplejen og hospitalspersonalet alle har den samme arbejdsgiver, og derfor anvender de alle den samme elektroniske patientjournal. Som Kaiser Permanente også selv fremhæver, er det netop også denne deling af informationer mellem sundhedsfaglige aktører, der gør det muligt at måle, overvåge og udvikle kvaliteten i de enkelte patientforløb.
Kaiser Permanente er langt bedre til at bruge de mange data, der ligger i de kliniske applikationer, end vi er i Danmark. HealthConnect dækker organisatorisk og it-mæssigt hele patientforløbet fra det allerførste besøg hos den praktiserende læge til behandlingen er afsluttet. Det giver mange spændende muligheder for løbende at monitorere og optimere patientforløbene. I Danmark har en del af debatten omkring elektroniske patientjournaler været fokuseret på hospitalssektorens muligheder for at dele data, og jeg tror, at vi ved at skele til EPJ-løsninger i udlandet som hos eksempelvis Kaiser Permanente, kan lære rigtig meget om, hvordan vi får skabt en god løsning for ikke bare alle regioner, men for alle sundhedsaktører her i Danmark.
tirsdag den 22. marts 2011
Ligger vi os til overbelægning?
I den senere tid var der igen de sædvanlige meddelelser om, at nu må man helst ikke indlægge patienter på det og det sygehus med mindre det er særdeles påkrævet. Og medierne skriver om overbelægning og senge på gangen og det aldeles uanstændige i den måde at behandle vores medborgere på. Og politisk velvilje er der masser af. Den ene vil diktere regionerne, at diktere sygehusene, at diktere deres personale at det er ikke godt nok. En anden vil give 5 mia. kr. til et eller andet og en tredje noget helt tredje.
Men ved nogen egentlig hvad problemet er? Er der nogen, der ved hvad hospitalslederne skal sige til deres personale, hvad de praktiserende læger så skal gøre med fru Hansen eller hvor man kunne bruge 5 mia. fornuftigt, og kunne man måske nøjes med ½ mia.?
Er der en intelligent sjæl i hele vores sundhedsvæsen der har undersøgt, om der var noget vi kunne gøre anderledes, så vi ikke skulle have folk liggende på gangene.
Her kommer der nogle helt private observationer: en apopleksi skal ligge 23 dage i gennemsnit i Danmark i modsætning til 4,3 dage i Kaiser Permanente, et hoftebrud 12,1 dage i Danmark og 4,9 i Kaiser. Kirurger på Rigshospitalet har reduceret liggetiden ved brystkræftkirurgi markant mv. Jeg ved godt, at mange vil sig, at lige deres afdeling klarer det meget hurtigere, men kunne det så udbredes til alle de andre afdelinger?
Når en person indlægges på hospital i Danmark mødes man ofte af yngste læge, så næstyngste, så den næstældste og så den ældste. Så hvornår bliver der så endeligt lavet en plan? Det kan jo godt tage lidt tid når yngste læge ikke vil lave en plan, som den næstyngste griner af og den næstældste læge skælder ud over og den ældste læge fortæller til sygeplejerskerne, hvor umulig de andre er. Jeg ved godt at sådan foregår det ikke lige på din afdeling, men kunne det så ikke blive udbredt til alle de andre? Måske kunne yngste læge simpelthen lære at lave en plan? Måske få en vejledning?
På et hospital, jeg har hørt om, har man lavet en akut medicinsk afdeling til modtagelse af patienter. Her må man ”kun” ligge i 1½ døgn inden man skal være på en stamafdeling. Pyha, så har vi da 1½ døgn til ikke at lave en ordentlig plan for patientens udredning og behandling og evt. snarlige udskrivelse. Et slidt købmandsslogan kunne være: ”Det tager kun 1½ døgn, men vi vil så gerne have du bliver lidt længere”.
Jeg ved godt at dette ikke gælder på din afdeling, men jeg overvejede om vi så ikke skulle hjælpe med at få liggetiden i Danmark ned på et helt andet niveau så folk kunne ligge på en stue den tid, de var på hospitalet. Måske skulle man gøre det systematisk og med hjælp fra folk, der kunne dokumentarer effekten og sikre hurtig og fast implementering i resten af sundhedsvæsenet. Måske er der ligefrem en rationaliseringsgevinst her?
Men ved nogen egentlig hvad problemet er? Er der nogen, der ved hvad hospitalslederne skal sige til deres personale, hvad de praktiserende læger så skal gøre med fru Hansen eller hvor man kunne bruge 5 mia. fornuftigt, og kunne man måske nøjes med ½ mia.?
Er der en intelligent sjæl i hele vores sundhedsvæsen der har undersøgt, om der var noget vi kunne gøre anderledes, så vi ikke skulle have folk liggende på gangene.
Her kommer der nogle helt private observationer: en apopleksi skal ligge 23 dage i gennemsnit i Danmark i modsætning til 4,3 dage i Kaiser Permanente, et hoftebrud 12,1 dage i Danmark og 4,9 i Kaiser. Kirurger på Rigshospitalet har reduceret liggetiden ved brystkræftkirurgi markant mv. Jeg ved godt, at mange vil sig, at lige deres afdeling klarer det meget hurtigere, men kunne det så udbredes til alle de andre afdelinger?
Når en person indlægges på hospital i Danmark mødes man ofte af yngste læge, så næstyngste, så den næstældste og så den ældste. Så hvornår bliver der så endeligt lavet en plan? Det kan jo godt tage lidt tid når yngste læge ikke vil lave en plan, som den næstyngste griner af og den næstældste læge skælder ud over og den ældste læge fortæller til sygeplejerskerne, hvor umulig de andre er. Jeg ved godt at sådan foregår det ikke lige på din afdeling, men kunne det så ikke blive udbredt til alle de andre? Måske kunne yngste læge simpelthen lære at lave en plan? Måske få en vejledning?
På et hospital, jeg har hørt om, har man lavet en akut medicinsk afdeling til modtagelse af patienter. Her må man ”kun” ligge i 1½ døgn inden man skal være på en stamafdeling. Pyha, så har vi da 1½ døgn til ikke at lave en ordentlig plan for patientens udredning og behandling og evt. snarlige udskrivelse. Et slidt købmandsslogan kunne være: ”Det tager kun 1½ døgn, men vi vil så gerne have du bliver lidt længere”.
Jeg ved godt at dette ikke gælder på din afdeling, men jeg overvejede om vi så ikke skulle hjælpe med at få liggetiden i Danmark ned på et helt andet niveau så folk kunne ligge på en stue den tid, de var på hospitalet. Måske skulle man gøre det systematisk og med hjælp fra folk, der kunne dokumentarer effekten og sikre hurtig og fast implementering i resten af sundhedsvæsenet. Måske er der ligefrem en rationaliseringsgevinst her?
fredag den 18. marts 2011
Fastholdelse og spredning af viden
Stadig flere organisationer ser i øjnene, at værdifuld viden pensioneres sammen med deres seniorer!
Det vedrører bl.a. viden om kunder, brugere, produkter, processer, samarbejdspartnere og aftaler.
Hvilke tanker, strategier eller erfaringer til imødegåelse af performancetab af denne årsag har I kendskab til?
------------------------
Som det fremgår gennem pressen og andre kilder, er der mange organisationer, der imødeser tab af ressourcer - mindre på videnstab og deraf følgende effektivitetstab.
Viden er en blød vare, den er indlejret i os og kommer til udtryk igennem vores beslutninger og handlinger, men hvordan og i hvilket omfang er det formålstjenligt at omforme denne viden til et aktiv for organisationen dvs. for andre medarbejdere?
Der er erfaringer at trække på. Her er et uddrag fra TVA’s metode (USA’s største energiforsyning). Se mere på www.tva.gov/knowledgeretention
I: Klarlæggelse af risikoprofilen:
Ved analyse af demografien og personalerotationen tegnes et billede af potentielle risici. I TVA er der et meget højt risikoniveau. Ledelsen har indført en tilbagevendende risikoanalyse, der involverer lederne på alle niveauer i at identificere hvor risikoen opstår, og hvordan der kompenseres herfor. Seniorerne spørges om hvornår de forestiller sig at forlade jobbet og de involveres i at finde løsninger.
Risiciene prioriteres igennem en klassificering knyttet til
Tilbagetrækningsfaktor (Tiden til fratrædelse f.eks.1-5) * Positionsrisiko (Vigtigheden af at bevare viden f.eks. 1-5) = Vægtet risikofaktor (1-25).
II: Planlægning og implementering
Det starter med at sætte fokus på vægtet risiko. 20-25 som er dem, der skal gøre handles på umiddelbart, 10-16 som er dem, der skal sættes forebyggende indsatser omkring, 10-15 hvor der skal indbygges kompenserende indsatser og 1-9 hvor den planlagte bemanding skal sikre mod videnstab.
III: Overvågning og evaluering
Der er en løbende dialog om udfordringerne baseret på erfaringer.
Det er situationsbestemt hvilke typer indsatser der er gavnlige:
A: Dokumentation i retningslinier, procedurer og videnbaser
B: Gøre viden overflødig igennem automatisering, procesoptimering etc.
C: Dele viden ud til andre i justerede samarbejder, jobrotation etc.
D: Etablere uddannelser, coaching og andre træningsindsatser.
Der er tale om en lavpraktisk model for risikoafdækning. En model, der kan tilpasses de fleste.
Erfaringer siger dog også, at der kan være tale om en vanskelig kulturel forandringsproces, hvor der rokkes ved videnspositioner og karriereveje.
Men! – Med en brændende platform, lykkes det ofte at samle organisationen om at finde løsninger.
Mvh Jens
Det vedrører bl.a. viden om kunder, brugere, produkter, processer, samarbejdspartnere og aftaler.
Hvilke tanker, strategier eller erfaringer til imødegåelse af performancetab af denne årsag har I kendskab til?
------------------------
Som det fremgår gennem pressen og andre kilder, er der mange organisationer, der imødeser tab af ressourcer - mindre på videnstab og deraf følgende effektivitetstab.
Viden er en blød vare, den er indlejret i os og kommer til udtryk igennem vores beslutninger og handlinger, men hvordan og i hvilket omfang er det formålstjenligt at omforme denne viden til et aktiv for organisationen dvs. for andre medarbejdere?
Der er erfaringer at trække på. Her er et uddrag fra TVA’s metode (USA’s største energiforsyning). Se mere på www.tva.gov/knowledgeretention
I: Klarlæggelse af risikoprofilen:
Ved analyse af demografien og personalerotationen tegnes et billede af potentielle risici. I TVA er der et meget højt risikoniveau. Ledelsen har indført en tilbagevendende risikoanalyse, der involverer lederne på alle niveauer i at identificere hvor risikoen opstår, og hvordan der kompenseres herfor. Seniorerne spørges om hvornår de forestiller sig at forlade jobbet og de involveres i at finde løsninger.
Risiciene prioriteres igennem en klassificering knyttet til
Tilbagetrækningsfaktor (Tiden til fratrædelse f.eks.1-5) * Positionsrisiko (Vigtigheden af at bevare viden f.eks. 1-5) = Vægtet risikofaktor (1-25).
II: Planlægning og implementering
Det starter med at sætte fokus på vægtet risiko. 20-25 som er dem, der skal gøre handles på umiddelbart, 10-16 som er dem, der skal sættes forebyggende indsatser omkring, 10-15 hvor der skal indbygges kompenserende indsatser og 1-9 hvor den planlagte bemanding skal sikre mod videnstab.
III: Overvågning og evaluering
Der er en løbende dialog om udfordringerne baseret på erfaringer.
Det er situationsbestemt hvilke typer indsatser der er gavnlige:
A: Dokumentation i retningslinier, procedurer og videnbaser
B: Gøre viden overflødig igennem automatisering, procesoptimering etc.
C: Dele viden ud til andre i justerede samarbejder, jobrotation etc.
D: Etablere uddannelser, coaching og andre træningsindsatser.
Der er tale om en lavpraktisk model for risikoafdækning. En model, der kan tilpasses de fleste.
Erfaringer siger dog også, at der kan være tale om en vanskelig kulturel forandringsproces, hvor der rokkes ved videnspositioner og karriereveje.
Men! – Med en brændende platform, lykkes det ofte at samle organisationen om at finde løsninger.
Mvh Jens
mandag den 14. marts 2011
Skal vi have et nationalt prioriteringsinstitut? Eller er dansk NICE nice eller DICE?
Professor Kjeld Møller Pedersen har den sidste måned i flere sammenhænge foreslået et nationalt prioriteringsinstitut, lidt efter engelsk forbillede, skriver han selv i en nylig rapport fra Copenhagen Consensus Center, hvor et nationalt prioriteringsinstitut lanceres som et af ti løsningsforslag, som skal skaffe danskerne mere sundhed for pengene i de kommende år. Især hvis politikerne er lydhøre – tilføjer han og kollegerne Mickael Bech og Karsten Vrangbæk.
Jeg er meget i tvivl. Ikke om at vi skal prioritere. Det skal vi selvfølgelig og det har vi gjort i mange år! Frem til ca. år 2000 havde Danmark som det eneste land i den vestlige verden holdt sundhedsudgifternes andel af BNP konstant. Fra et relativt højt udgangspunkt men alligevel. Det viser god økonomistyring i Danmark inkl. prioritering. De sidste ti år er sundhedsudgifterne steget noget, og det skal vi se på inkl. prioritering. Men skal vi prioritere efter økonomiformler i et dansk discount NICE?
Spørgsmålene er: Hvor meget skal vi prioritere efter rene økonomiske kriterier? Hvor meget skal bestemmes af sundhedsøkonomiske analyser (cost-effectiveness, cost-utility og cost-benefit analyser)? Og skal det styres fra et nationalt prioriteringsinstitut? De tre spørgsmål hænger sammen men er ikke identiske.
Vi kan naturligvis ikke prioritere efter rene økonomiske kriterier. Det er heller ikke, hvad Pedersen, Bech og Vrangbæk (PBV) mener, for så ville de jo ikke tilføje det med politikernes lydhørhed. Jeg er enig med PBV i, at økonomi også spiller en rolle, … vi har ikke uendelige ressourcer, en krone kan kun bruges en gang, og … I kender liren. Og måske er vores viden om økonomiske konsekvenser lidt for begrænset i mange beslutninger i dag! Den viden kan tilføres ved sundhedsøkonomiske udredninger, ikke kun om prioritering men systematisk finansiel planlægning af interventioner i dansk sundhedsvæsen: hvor meget vil det koste af forskellige ressourcer at få en given intervention til at fungere i large-scale drift?
Men tilbage til prioritering. De forskellige analysemodeller kan bidrage til partielt at belyse økonomiske konsekvenser, nemlig efficiens i snæver forstand, altså hvor meget gennemsnitlig sundhed eller afkast får vi for en investeret krone. Økonomi handler også om equity (retfærdig fordeling, ligelighed) og ikke kun om efficiens, og økonomi handler om budgetoverholdelse og om hvordan nogle politisk besluttede prioriteringer (sic!) opfyldes! I princippet kan alt dette inkorporeres i en økonomisk analyse, men i praksis sker det aldrig. Og sidst men ikke mindst er sundhedsøkonomiske analyser enormt informationskrævende! Alle som har prøvet at lave én, ved det, og jeg kender ikke en eneste sundhedsøkonomisk analyse, som ikke har måttet lime forskellige datakilder, fra øst og vest, sammen med mere eller mindre eksplicitte antagelser. Sundhedsøkonomiske analyser handler ofte om konsekvenser langt ud i fremtiden, eller interventioner hvis tilsigtede og utilsigtede konsekvenser er underbelyste på analysetidspunktet. Det er samfundsvidenskab, ikke naturvidenskab! Det kan ikke være anderledes. Og usikkerheden er derefter. Nogle usikkerhedsfaktorer kan kvantificeres og udtrykkes i konfidensintervaller eller konfidenselipser; andre usikkerheder er systemiske og udtrykkes i følsomhedsanalyser, som oftest bivariate. Usikkerhed er compounding og bør udtrykkes i multivariat følsomhedsanalyse. Det er teknisk vanskeligt, og er i sig selv informationskrævende, men når man gør det, fås en fornemmelse af, hvor stor usikkerheden kan være.
Sundhedsøkonomiske analyser giver partiel information om økonomiske konsekvenser af interventioner, og den information er behæftet med en betragtelig og delvist erkendt usikkerhed.
Og så instituttet! Hvordan passer et nationalt prioriteringsinstitut med, at vi har 5*41 folkevalgte borgere, som vi har givet et tillidsmandat til at … nå ja prioritere? Og alle de folkevalgte i kommunerne ligeså? I Storbritannien har de et nationalt sundhedsvæsen. Det har vi ikke. PBV foreslår at nationale, regionale og kommunale folkevalgte skal sidde i instituttets bestyrelse eller repræsentantskab. Men hvad så, når instituttets ’evidens’ kommer ud? Skal man så stemme om det i instituttets bestyrelse? Spørgsmålet er ikke helt retorisk. PBV har sat 50 millioner kroner årligt af til instituttet i Danmark. Det er mange penge! NICE i England fik i 2010 £73,7 millioner, det er 640 millioner kroner i dagens vekselkurs og næsten en milliard i købekraftpariteter. Kan vi i Danmark få evidensbaseret beslutningsstøtte for en tyvendedel af, hvad det koster i England? Jeg har stor respekt for NICE. De har gjort det godt og bidraget med megen viden i et nationalt sundhedsvæsen. Og de har prøvet at sætte nogle principper, f.eks. hvor meget vil vi betale for en QALY, som jeg aldrig helt har forstået. Skal vi slukke for hæmodialyse-maskinerne?
Jeg er meget i tvivl, om vi skal have et dansk NICE – et DICE? Måske vedr. ibrugtagning og offentlig finansiering af nye og dyre lægemidler. Man kunne have en pulje, så Medicintilskudsnævnet i visse situationer kunne bestille hurtigMTV’er, som kan komplettere industriens egne økonomianalyser. Og man kunne give RADS et budget, så de kan gøre det samme om sygehusmedicin. Jeg ved ikke, om pengene og analyserne skal pakkes ind i et prioriteringsinstitut, men der er helt særlige prioriteringsudfordringer vedr. lægemidler, som taler for en særlig indsats her. Og her er der faktisk ofte data fra lægemiddelforsøgene, som kan bruges i økonomianalyserne. Måske kunne man læne sig op ad økonomianalyserne fra NICE og andre lande og ’fordanske’ dem. Det vil næppe koste 50 millioner kroner årligt.
På andre områder af sundhedsvæsenet er jeg mindre overbevist om nytten af et nationalt prioriteringsinstitut. Der er risiko for en gøgeungeeffekt, altså at man får en national enhed, som ikke rigtig passer sammen med de andre institutioner og disses værdigrundlag. Måske er selve formålet med et nationalt prioriteringsinstitut at skabe et særligt talerør for økonomisk efficiens i sundhedsvæsenet, men uden sundhedsfaglig resonans får den politiske lydhørhed svære vilkår. Erfaringerne fra IMV (2002 til 2007) er vel ikke entydigt positive men endte dog med, at det økonomiske vismandskab fik et fjerde medlem, som skal være miljøøkonomikyndig.
Jeg er meget i tvivl. Ikke om at vi skal prioritere. Det skal vi selvfølgelig og det har vi gjort i mange år! Frem til ca. år 2000 havde Danmark som det eneste land i den vestlige verden holdt sundhedsudgifternes andel af BNP konstant. Fra et relativt højt udgangspunkt men alligevel. Det viser god økonomistyring i Danmark inkl. prioritering. De sidste ti år er sundhedsudgifterne steget noget, og det skal vi se på inkl. prioritering. Men skal vi prioritere efter økonomiformler i et dansk discount NICE?
Spørgsmålene er: Hvor meget skal vi prioritere efter rene økonomiske kriterier? Hvor meget skal bestemmes af sundhedsøkonomiske analyser (cost-effectiveness, cost-utility og cost-benefit analyser)? Og skal det styres fra et nationalt prioriteringsinstitut? De tre spørgsmål hænger sammen men er ikke identiske.
Vi kan naturligvis ikke prioritere efter rene økonomiske kriterier. Det er heller ikke, hvad Pedersen, Bech og Vrangbæk (PBV) mener, for så ville de jo ikke tilføje det med politikernes lydhørhed. Jeg er enig med PBV i, at økonomi også spiller en rolle, … vi har ikke uendelige ressourcer, en krone kan kun bruges en gang, og … I kender liren. Og måske er vores viden om økonomiske konsekvenser lidt for begrænset i mange beslutninger i dag! Den viden kan tilføres ved sundhedsøkonomiske udredninger, ikke kun om prioritering men systematisk finansiel planlægning af interventioner i dansk sundhedsvæsen: hvor meget vil det koste af forskellige ressourcer at få en given intervention til at fungere i large-scale drift?
Men tilbage til prioritering. De forskellige analysemodeller kan bidrage til partielt at belyse økonomiske konsekvenser, nemlig efficiens i snæver forstand, altså hvor meget gennemsnitlig sundhed eller afkast får vi for en investeret krone. Økonomi handler også om equity (retfærdig fordeling, ligelighed) og ikke kun om efficiens, og økonomi handler om budgetoverholdelse og om hvordan nogle politisk besluttede prioriteringer (sic!) opfyldes! I princippet kan alt dette inkorporeres i en økonomisk analyse, men i praksis sker det aldrig. Og sidst men ikke mindst er sundhedsøkonomiske analyser enormt informationskrævende! Alle som har prøvet at lave én, ved det, og jeg kender ikke en eneste sundhedsøkonomisk analyse, som ikke har måttet lime forskellige datakilder, fra øst og vest, sammen med mere eller mindre eksplicitte antagelser. Sundhedsøkonomiske analyser handler ofte om konsekvenser langt ud i fremtiden, eller interventioner hvis tilsigtede og utilsigtede konsekvenser er underbelyste på analysetidspunktet. Det er samfundsvidenskab, ikke naturvidenskab! Det kan ikke være anderledes. Og usikkerheden er derefter. Nogle usikkerhedsfaktorer kan kvantificeres og udtrykkes i konfidensintervaller eller konfidenselipser; andre usikkerheder er systemiske og udtrykkes i følsomhedsanalyser, som oftest bivariate. Usikkerhed er compounding og bør udtrykkes i multivariat følsomhedsanalyse. Det er teknisk vanskeligt, og er i sig selv informationskrævende, men når man gør det, fås en fornemmelse af, hvor stor usikkerheden kan være.
Sundhedsøkonomiske analyser giver partiel information om økonomiske konsekvenser af interventioner, og den information er behæftet med en betragtelig og delvist erkendt usikkerhed.
Og så instituttet! Hvordan passer et nationalt prioriteringsinstitut med, at vi har 5*41 folkevalgte borgere, som vi har givet et tillidsmandat til at … nå ja prioritere? Og alle de folkevalgte i kommunerne ligeså? I Storbritannien har de et nationalt sundhedsvæsen. Det har vi ikke. PBV foreslår at nationale, regionale og kommunale folkevalgte skal sidde i instituttets bestyrelse eller repræsentantskab. Men hvad så, når instituttets ’evidens’ kommer ud? Skal man så stemme om det i instituttets bestyrelse? Spørgsmålet er ikke helt retorisk. PBV har sat 50 millioner kroner årligt af til instituttet i Danmark. Det er mange penge! NICE i England fik i 2010 £73,7 millioner, det er 640 millioner kroner i dagens vekselkurs og næsten en milliard i købekraftpariteter. Kan vi i Danmark få evidensbaseret beslutningsstøtte for en tyvendedel af, hvad det koster i England? Jeg har stor respekt for NICE. De har gjort det godt og bidraget med megen viden i et nationalt sundhedsvæsen. Og de har prøvet at sætte nogle principper, f.eks. hvor meget vil vi betale for en QALY, som jeg aldrig helt har forstået. Skal vi slukke for hæmodialyse-maskinerne?
Jeg er meget i tvivl, om vi skal have et dansk NICE – et DICE? Måske vedr. ibrugtagning og offentlig finansiering af nye og dyre lægemidler. Man kunne have en pulje, så Medicintilskudsnævnet i visse situationer kunne bestille hurtigMTV’er, som kan komplettere industriens egne økonomianalyser. Og man kunne give RADS et budget, så de kan gøre det samme om sygehusmedicin. Jeg ved ikke, om pengene og analyserne skal pakkes ind i et prioriteringsinstitut, men der er helt særlige prioriteringsudfordringer vedr. lægemidler, som taler for en særlig indsats her. Og her er der faktisk ofte data fra lægemiddelforsøgene, som kan bruges i økonomianalyserne. Måske kunne man læne sig op ad økonomianalyserne fra NICE og andre lande og ’fordanske’ dem. Det vil næppe koste 50 millioner kroner årligt.
På andre områder af sundhedsvæsenet er jeg mindre overbevist om nytten af et nationalt prioriteringsinstitut. Der er risiko for en gøgeungeeffekt, altså at man får en national enhed, som ikke rigtig passer sammen med de andre institutioner og disses værdigrundlag. Måske er selve formålet med et nationalt prioriteringsinstitut at skabe et særligt talerør for økonomisk efficiens i sundhedsvæsenet, men uden sundhedsfaglig resonans får den politiske lydhørhed svære vilkår. Erfaringerne fra IMV (2002 til 2007) er vel ikke entydigt positive men endte dog med, at det økonomiske vismandskab fik et fjerde medlem, som skal være miljøøkonomikyndig.
mandag den 7. marts 2011
Hvad kan det danske sundhedsvæsen lære af Kaiser Permanente?
Frølich, Diderichsen, Krasnik, Schiøtz, Strandberg-Larsen og Søgaard skriver:
”Hvad kan det danske sundhedsvæsen lære af Kaiser Permanente?” er titlen på en bog, som netop (3/3 2011) er udkommet på Syddansk Universitetsforlag. Bogen afrapporterer et forskningsprojekt finansieret af Rockwool Fonden med bidrag fra os og tre amerikanske kolleger Ilana Graetz, John Hsu og Mary Reed.
Vi kan lære mange ting af Kaiser Permanente. Især om forløbsprogrammer eller det som kaldes Chronic Care Management. Mere generelt taler de lidt polemisk om omstilling fra Sick Care til Health Care - fra symptomorienteret, reaktivt akutbehandling til forebyggende, proaktiv og integreret sundhedsomsorg! Amerikanerne sætter ikke deres lys under en skæppe!
Kaiser Permanente (KP) er en privat tre-i-en sundhedsvirksomhed hvor sundhedsforsikring, sygehuse og andre sundhedsinstitutioner (apoteker, m.v.) samt praksissektor er samlet og integreret i en stor virksomhed. Det er en såkaldt HMO: Health Maintenance Organisation. Den største af slagsen i USA med 8,7 millioner medlemmer og en årsomsætning på 370 milliarder kroner i 2010. Korporativ og klinisk ledelse er vigtig, evidensbaseret medicin er en vigtig værdi og som virksomhed ved den, hvad den vil og er her for: Hvis man vækker en tilfældig af de 165.000 KP ansatte midt om natten, vil hun straks sige: Vores mission er at bevare vores medlemmers helbred og når hun får visket søvnen ud af øjnene vil hun tilføje: og visionen er at være de bedste til det i USA. På reklamer i TV siger de: Our members thrive! og man ser dansende glade og sunde 80-årige springe rundt på plænen, så selv Thyra Frank ville blive misundelig.
Health maintenance og konsekvent fokus på sygdomsforebyggelse og tidlig opsporing af sygdomstegn gennemsyrer hele tankegangen. Ikke på den der KRAM’meriagtige måde, som slogans om forebyggelse i vidt omfang er degenereret til i Danmark, men patientrettet, medicinsk orienteret forebyggelse. Det vil sige screening for både de hyppigste kroniske sygdomme samt for udvalgte hyppige cancerformer i risikogrupper og struktureret medicinsk forebyggelse blandt patienter med tidlige tegn på kronisk sygdom. Når et givent screeningsprogram eller forebyggelsesprogram er påvist effektivt, og gerne også omkostningseffektivt, og de kollektivt har besluttet sig for at tage det på programmet til deres medlemmer, så gør de det konsekvent. Ikke noget med at nogen læger kan sige, nej tak, det er ikke min kop te. Hvis et medlem kommer til en konsultation hos sin hudlæge, kan receptionisten finde på at sige: Mr. Johnson, jeg kan se, at du ikke har været til din tyktarmsscreening endnu, skal jeg ikke aftale en tid på dit nærmeste Medical Center. Og hvis Johnson siger ”Ja tak”, så booker hun ham ind på et bookingmodul i HealthConnect, som er det fælles IT-system der binder hele sundhedsorganisationen og dens patienter og medlemmer sammen. Og det er selvfølgelig også på HealthConnect at hun har set, at Johnson ikke har været til screening endnu. På den måde opnår de en ret høj deltagelse i også de vanskelige screeningsprogrammer. Eller hvis Johnson kommer ned til sin egen læge og lægen ser i HealthConnect’s medical record modul, at Johnson ryger, så vil hun spørge ham, om han har overvejet at holde op. Hvis Johnson faktisk svarer ja, som 2/3gør, så vil lægen fortælle om de forskellige rygestoptilbud, som Kaiser Permanente tilbyder deres medlemmer og tilbyde at booke en plads på rygestopkurset med det samme. Lægen bliver faktisk med 5% sandsynlighed checket på, om hun gør dette, da en ud af 20 patienter efter et lægebesøg udvælges til at besvare et specifikt spørgeskema om besøget. Hvis hun tit glemmer det, vil det blive taget op på hendes halvårlige møde med hendes cheflæge.
Kaiser Permanente leverer på mange områder sundhedsydelser af højere kvalitet end det vi kan præstere i det danske sundhedsvæsen. Samtidig har organisationen betydeligt færre læger og andet sundhedsfagligt personale ansat end vi har i Danmark (til gengæld arbejder de mange flere timer om ugen som det er skik hos amerikanske læger). Forbruget af sengedage i Kaiser Permanente ligger på omkring en tredjedel af det danske forbrug. Dette kan forklares ved både færre akutte og forebyggelige indlæggelser, men også en betydelig kortere gennemsnitlig indlæggelsestid i Kaiser Permanente. Indlæggelser undgås så vidt muligt – i stedet satses på en indsats i sundhedscentrene, hvor der er familielæger, specialister og masser af sundhedsteknologi, som løser problemerne uden indlæggelse – eller efter en kort, nødvendig indlæggelse. De er ved at bygge et ny Kaiser Hospital oppe ved San Francisco – vist nok det første sygehus i verden uden senge til at sove i om natten.
Det mindre sygehusforbrug i Kaiser Permanente kan skyldes, at Kaiser Permanente-medlemmer, der har udviklet en eller flere kroniske sygdomme, følges nøje. Behandlingsteams gennemgår månedligt lister med deres patienter med fx diabetes, for at tjekke, at patienterne får den anbefalede medicin, og er i kontrol på de kliniske værdier. Det bliver så drøftet i behandlingsteamet, hvad der skal gøres ved de ”røde” patienter på listerne dvs. patienter, der ikke får den anbefalede medicin eller som ikke er i kontrol. Typisk sker der efterfølgende det, at de ”røde” patienter bliver kontaktet telefonisk af en medicinsk assistent eller en sygeplejerske og bliver bedt om at komme ind til en konsultation eller selv at regulere på sin medicin efter lægens forskrifter. Denne tilgang betyder at de enkelte behandlingsteams har nøje kontrol med deres patienter, og at patienter i mindre grad tabes i systemet.
Tidlig diagnostik betyder i praksis, at borgeren tidligt i forløbet kan starte medicinsk behandling og tilbydes rehabilitering i form af patientundervisning, træningsprogrammer, etc. Alt sammen indsatser, der reducerer sygdommens udviklingshastighed, risiko for udvikling af komplikationer samt for akutte forværringer.
Andre forklaringer på den højere kvalitet og tilsyneladende mere ”fornuftige” forbrug af ressourcer i Kaiser Permanente inkluderer en anderledes kultur i Kaiser Permanente. Når man taler med læger og sygeplejersker i Kaiser Permanente er det tydeligt, at Kaiser Permanente har en kultur der vægter forebyggelse højt. Et slogan som ofte høres i Kaiser Permanente er ”we work to keep the patients happy, healthy and at home”. Underforstået; vi vil gerne have tilfredse medlemmer, der bliver ved med at være kunder i butikken, og så vil vi gerne have, at de er sunde og ikke på hospitalerne, da det er ønskværdigt for både patienter og for Kaiser Permanente, der ikke skal betale for dyre indlæggelser. Det er selvfølgelig også vigtigt for arbejdsgiverne, som typisk betaler ¾ af medlemsgebyret.
Kaiser Permanente er også kendt for at være gode til at udpege og uddanne gode ledere – ligesom vi har i Danmark. Men derovre har de faktisk også beføjelser til at lede … på kryds og tværs så at sige. Både læger, sygeplejersker og andet sundhedsfagligt personale nævner da også, at ledelsen spiller en vigtig rolle i deres daglige arbejde med behandling af personer med kroniske sygdomme. Vi har også mange gode ledere i det danske sundhedsvæsen, men den afgørende forskel er at ledere i Kaiser Permanente har ledelsesbeføjelser der går på tværs af sektorer og dermed muliggør de sammenhængende patientforløb som vi sukker efter i Danmark. Når det handler om sammenhængende patientforløb bør man også nævne før omtalte IT system HealthConnect der muliggør rettidig informationsudveksling mellem læger og andet sundhedsfagligt personale. En anden væsentlig faktor for sammenhæng er de omtalte ”one-stop” medicinske centre, der samler alle sundhedsfaglige ydelser, som ikke kræver indlæggelse på én og samme location inklusiv apoteker.
Kaiser Permanentes fokus på inddragelse af patienternes ressourcer gennem patientuddannelse og støtte til egenomsorg er formentlig også en vigtig grund til de gode resultater.
Klinisk evidens er vigtig for Kaiser Permanente, blandt andet båret af organisationens stærke sundhedsfaglige ledelser. Rent praktisk kommer dette til udtryk gennem udbredt anvendelse af kliniske retningslinjer og forløbsprogrammer.
En fjerde vigtig faktor i Kaiser Permanentes måde at arbejde på, er brugen af kvalitetsdata til intern og ekstern benchmarking. For eksempel konkurrerer behandlingsteams på de medicinske centre løbende indbyrdes om, hvem der er bedst til at få personer med diabetes til at være i kontrol, hvem der er bedst til at få gennemført screeningsprogrammer etc.
Og hvad er så økonomien i det her? Det har vi også set lidt på. Kaiser Permanente er pr. medlem 30-60 pct. dyrere end det danske sundhedsvæsen pr. indbygger – efter at vi har standardiseret de to befolkninger for alders-, uddannelses- og indkomstforskelle. Men USA som helhed er pr. indbygger dobbelt så dyre som Danmark! Kaiser Permanente har angiveligt ikke knækket udgiftskurven … endnu. Frem til 2002 lagde de deres udgiftsdata på forløbsprogrammerne frem offentligt, og de viste stigende udgifter pr. personår indenfor de fire store forløbsprogrammer, de lancerede i 1996. De offentliggør ikke længere disse data, og de siger selv, at ’forløbsprogrammerne’ er cost-effective, men ikke cost-saving! Endnu kunne man tilføje, for på et tidspunkt må det jo slå igennem, at de har opnået så høj en grad af integration og samarbejde og så lave indlæggelsesrater. Men som sundhedsøkonomerne også herhjemme siger, så skal også de økonomiske kvaliteter dokumenteres, og det er ikke helt sket endnu.
Kan vi nu bare overføre de gode elementer fra Californien til Danmark? Der er ingen tvivl om at det danske sundhedsvæsen kan hente meget inspiration fra Kaiser Permanente. Men når ideer og arbejdsmetoder overføres fra et system til et andet, skal man dog være opmærksom på, hvordan de nye ideer vil fungere i den nye sammenhæng. De ideer eller arbejdsmetoder, der overføres, kan blive lavet om i det nye system og virke helt anderledes, ligesom de kan være med til at omforme det system de indføres i på godt og ondt.
Vores sundhedsvæsen er baseret på lange traditioner – både hvad angår struktur og kultur. Det ændres ikke fra dag til dag. Og det skal betjene hele den danske befolkning – rig og fattig, med mange forskellige forventninger og behov, og helst så der er let og lige adgang for alle, sådan som vores sundhedslovgivning kræver, mens Kaiser Permanente kun betjener en lille del af den amerikanske befolkning. Så lad os inspirere af gode idéer fra Californien, så kvaliteten løftes i Danmark. Det er der brug for. Men helt at overtage det amerikanske sundhedsvæsen? Nej, tak!
”Hvad kan det danske sundhedsvæsen lære af Kaiser Permanente?” er titlen på en bog, som netop (3/3 2011) er udkommet på Syddansk Universitetsforlag. Bogen afrapporterer et forskningsprojekt finansieret af Rockwool Fonden med bidrag fra os og tre amerikanske kolleger Ilana Graetz, John Hsu og Mary Reed.
Vi kan lære mange ting af Kaiser Permanente. Især om forløbsprogrammer eller det som kaldes Chronic Care Management. Mere generelt taler de lidt polemisk om omstilling fra Sick Care til Health Care - fra symptomorienteret, reaktivt akutbehandling til forebyggende, proaktiv og integreret sundhedsomsorg! Amerikanerne sætter ikke deres lys under en skæppe!
Kaiser Permanente (KP) er en privat tre-i-en sundhedsvirksomhed hvor sundhedsforsikring, sygehuse og andre sundhedsinstitutioner (apoteker, m.v.) samt praksissektor er samlet og integreret i en stor virksomhed. Det er en såkaldt HMO: Health Maintenance Organisation. Den største af slagsen i USA med 8,7 millioner medlemmer og en årsomsætning på 370 milliarder kroner i 2010. Korporativ og klinisk ledelse er vigtig, evidensbaseret medicin er en vigtig værdi og som virksomhed ved den, hvad den vil og er her for: Hvis man vækker en tilfældig af de 165.000 KP ansatte midt om natten, vil hun straks sige: Vores mission er at bevare vores medlemmers helbred og når hun får visket søvnen ud af øjnene vil hun tilføje: og visionen er at være de bedste til det i USA. På reklamer i TV siger de: Our members thrive! og man ser dansende glade og sunde 80-årige springe rundt på plænen, så selv Thyra Frank ville blive misundelig.
Health maintenance og konsekvent fokus på sygdomsforebyggelse og tidlig opsporing af sygdomstegn gennemsyrer hele tankegangen. Ikke på den der KRAM’meriagtige måde, som slogans om forebyggelse i vidt omfang er degenereret til i Danmark, men patientrettet, medicinsk orienteret forebyggelse. Det vil sige screening for både de hyppigste kroniske sygdomme samt for udvalgte hyppige cancerformer i risikogrupper og struktureret medicinsk forebyggelse blandt patienter med tidlige tegn på kronisk sygdom. Når et givent screeningsprogram eller forebyggelsesprogram er påvist effektivt, og gerne også omkostningseffektivt, og de kollektivt har besluttet sig for at tage det på programmet til deres medlemmer, så gør de det konsekvent. Ikke noget med at nogen læger kan sige, nej tak, det er ikke min kop te. Hvis et medlem kommer til en konsultation hos sin hudlæge, kan receptionisten finde på at sige: Mr. Johnson, jeg kan se, at du ikke har været til din tyktarmsscreening endnu, skal jeg ikke aftale en tid på dit nærmeste Medical Center. Og hvis Johnson siger ”Ja tak”, så booker hun ham ind på et bookingmodul i HealthConnect, som er det fælles IT-system der binder hele sundhedsorganisationen og dens patienter og medlemmer sammen. Og det er selvfølgelig også på HealthConnect at hun har set, at Johnson ikke har været til screening endnu. På den måde opnår de en ret høj deltagelse i også de vanskelige screeningsprogrammer. Eller hvis Johnson kommer ned til sin egen læge og lægen ser i HealthConnect’s medical record modul, at Johnson ryger, så vil hun spørge ham, om han har overvejet at holde op. Hvis Johnson faktisk svarer ja, som 2/3gør, så vil lægen fortælle om de forskellige rygestoptilbud, som Kaiser Permanente tilbyder deres medlemmer og tilbyde at booke en plads på rygestopkurset med det samme. Lægen bliver faktisk med 5% sandsynlighed checket på, om hun gør dette, da en ud af 20 patienter efter et lægebesøg udvælges til at besvare et specifikt spørgeskema om besøget. Hvis hun tit glemmer det, vil det blive taget op på hendes halvårlige møde med hendes cheflæge.
Kaiser Permanente leverer på mange områder sundhedsydelser af højere kvalitet end det vi kan præstere i det danske sundhedsvæsen. Samtidig har organisationen betydeligt færre læger og andet sundhedsfagligt personale ansat end vi har i Danmark (til gengæld arbejder de mange flere timer om ugen som det er skik hos amerikanske læger). Forbruget af sengedage i Kaiser Permanente ligger på omkring en tredjedel af det danske forbrug. Dette kan forklares ved både færre akutte og forebyggelige indlæggelser, men også en betydelig kortere gennemsnitlig indlæggelsestid i Kaiser Permanente. Indlæggelser undgås så vidt muligt – i stedet satses på en indsats i sundhedscentrene, hvor der er familielæger, specialister og masser af sundhedsteknologi, som løser problemerne uden indlæggelse – eller efter en kort, nødvendig indlæggelse. De er ved at bygge et ny Kaiser Hospital oppe ved San Francisco – vist nok det første sygehus i verden uden senge til at sove i om natten.
Det mindre sygehusforbrug i Kaiser Permanente kan skyldes, at Kaiser Permanente-medlemmer, der har udviklet en eller flere kroniske sygdomme, følges nøje. Behandlingsteams gennemgår månedligt lister med deres patienter med fx diabetes, for at tjekke, at patienterne får den anbefalede medicin, og er i kontrol på de kliniske værdier. Det bliver så drøftet i behandlingsteamet, hvad der skal gøres ved de ”røde” patienter på listerne dvs. patienter, der ikke får den anbefalede medicin eller som ikke er i kontrol. Typisk sker der efterfølgende det, at de ”røde” patienter bliver kontaktet telefonisk af en medicinsk assistent eller en sygeplejerske og bliver bedt om at komme ind til en konsultation eller selv at regulere på sin medicin efter lægens forskrifter. Denne tilgang betyder at de enkelte behandlingsteams har nøje kontrol med deres patienter, og at patienter i mindre grad tabes i systemet.
Tidlig diagnostik betyder i praksis, at borgeren tidligt i forløbet kan starte medicinsk behandling og tilbydes rehabilitering i form af patientundervisning, træningsprogrammer, etc. Alt sammen indsatser, der reducerer sygdommens udviklingshastighed, risiko for udvikling af komplikationer samt for akutte forværringer.
Andre forklaringer på den højere kvalitet og tilsyneladende mere ”fornuftige” forbrug af ressourcer i Kaiser Permanente inkluderer en anderledes kultur i Kaiser Permanente. Når man taler med læger og sygeplejersker i Kaiser Permanente er det tydeligt, at Kaiser Permanente har en kultur der vægter forebyggelse højt. Et slogan som ofte høres i Kaiser Permanente er ”we work to keep the patients happy, healthy and at home”. Underforstået; vi vil gerne have tilfredse medlemmer, der bliver ved med at være kunder i butikken, og så vil vi gerne have, at de er sunde og ikke på hospitalerne, da det er ønskværdigt for både patienter og for Kaiser Permanente, der ikke skal betale for dyre indlæggelser. Det er selvfølgelig også vigtigt for arbejdsgiverne, som typisk betaler ¾ af medlemsgebyret.
Kaiser Permanente er også kendt for at være gode til at udpege og uddanne gode ledere – ligesom vi har i Danmark. Men derovre har de faktisk også beføjelser til at lede … på kryds og tværs så at sige. Både læger, sygeplejersker og andet sundhedsfagligt personale nævner da også, at ledelsen spiller en vigtig rolle i deres daglige arbejde med behandling af personer med kroniske sygdomme. Vi har også mange gode ledere i det danske sundhedsvæsen, men den afgørende forskel er at ledere i Kaiser Permanente har ledelsesbeføjelser der går på tværs af sektorer og dermed muliggør de sammenhængende patientforløb som vi sukker efter i Danmark. Når det handler om sammenhængende patientforløb bør man også nævne før omtalte IT system HealthConnect der muliggør rettidig informationsudveksling mellem læger og andet sundhedsfagligt personale. En anden væsentlig faktor for sammenhæng er de omtalte ”one-stop” medicinske centre, der samler alle sundhedsfaglige ydelser, som ikke kræver indlæggelse på én og samme location inklusiv apoteker.
Kaiser Permanentes fokus på inddragelse af patienternes ressourcer gennem patientuddannelse og støtte til egenomsorg er formentlig også en vigtig grund til de gode resultater.
Klinisk evidens er vigtig for Kaiser Permanente, blandt andet båret af organisationens stærke sundhedsfaglige ledelser. Rent praktisk kommer dette til udtryk gennem udbredt anvendelse af kliniske retningslinjer og forløbsprogrammer.
En fjerde vigtig faktor i Kaiser Permanentes måde at arbejde på, er brugen af kvalitetsdata til intern og ekstern benchmarking. For eksempel konkurrerer behandlingsteams på de medicinske centre løbende indbyrdes om, hvem der er bedst til at få personer med diabetes til at være i kontrol, hvem der er bedst til at få gennemført screeningsprogrammer etc.
Og hvad er så økonomien i det her? Det har vi også set lidt på. Kaiser Permanente er pr. medlem 30-60 pct. dyrere end det danske sundhedsvæsen pr. indbygger – efter at vi har standardiseret de to befolkninger for alders-, uddannelses- og indkomstforskelle. Men USA som helhed er pr. indbygger dobbelt så dyre som Danmark! Kaiser Permanente har angiveligt ikke knækket udgiftskurven … endnu. Frem til 2002 lagde de deres udgiftsdata på forløbsprogrammerne frem offentligt, og de viste stigende udgifter pr. personår indenfor de fire store forløbsprogrammer, de lancerede i 1996. De offentliggør ikke længere disse data, og de siger selv, at ’forløbsprogrammerne’ er cost-effective, men ikke cost-saving! Endnu kunne man tilføje, for på et tidspunkt må det jo slå igennem, at de har opnået så høj en grad af integration og samarbejde og så lave indlæggelsesrater. Men som sundhedsøkonomerne også herhjemme siger, så skal også de økonomiske kvaliteter dokumenteres, og det er ikke helt sket endnu.
Kan vi nu bare overføre de gode elementer fra Californien til Danmark? Der er ingen tvivl om at det danske sundhedsvæsen kan hente meget inspiration fra Kaiser Permanente. Men når ideer og arbejdsmetoder overføres fra et system til et andet, skal man dog være opmærksom på, hvordan de nye ideer vil fungere i den nye sammenhæng. De ideer eller arbejdsmetoder, der overføres, kan blive lavet om i det nye system og virke helt anderledes, ligesom de kan være med til at omforme det system de indføres i på godt og ondt.
Vores sundhedsvæsen er baseret på lange traditioner – både hvad angår struktur og kultur. Det ændres ikke fra dag til dag. Og det skal betjene hele den danske befolkning – rig og fattig, med mange forskellige forventninger og behov, og helst så der er let og lige adgang for alle, sådan som vores sundhedslovgivning kræver, mens Kaiser Permanente kun betjener en lille del af den amerikanske befolkning. Så lad os inspirere af gode idéer fra Californien, så kvaliteten løftes i Danmark. Det er der brug for. Men helt at overtage det amerikanske sundhedsvæsen? Nej, tak!
tirsdag den 1. marts 2011
Verden venter på os - venter vi på verden?
Jeg har sammen med en gruppe læger og sygeplejersker fra Region Hovedstaden været på vidensdelingstur til Kina. Det var en fantastisk oplevelse. Aldrig er jeg blevet så positivt modtaget, når jeg har været på besøg på andre hospitaler. Kineserne er utroligt høflige og venlige mennesker.
Det mest spændende var dog deres interesse for at høre om, hvad der foregår i Danmark. De vil høre alt nyt, så læger og sygeplejersker i gruppen holdt en række foredrag, som blev meget positivt modtaget. Der er ingen tvivl om, at Kina kan lære meget fra den danske måde at drive sygehusvæsen på. Vigtigst tror jeg, at man kan lære af os, hvordan samarbejdet mellem læger og sygeplejersker skal fungere til gavn for patienten. Samtidig kan de lære om vores behandlingsprincipper inden for fast-track kirurgi. Patienterne i Kina lå i sengen i dagevis uden at blive mobiliseret. Hvad kan vi så lære af kineserne? Vi kan lære en åbenhed overfor udlandet og en villighed til at lære nyt.
Traditional kinesisk medicin er en speciel affære. Grødomslag, rygende cigarer på maven og kopsætning er et farverigt indslag, men der er også mange behandlinger, der bør tages alvorlige og undersøges. Der er noget af den urtemedicin, som de bruger, som til syneladende virker. Det vil være interessant at undersøge dette på en vestlig videnskabelig metode.
Region Hovedstaden vil fortsætte samarbejdet med den kinesiske provins Gansu med 23 mio. indbyggere for at hjælpe dem, men også for at vi kan blive klogere.
Mange hilsner
Torben
Det mest spændende var dog deres interesse for at høre om, hvad der foregår i Danmark. De vil høre alt nyt, så læger og sygeplejersker i gruppen holdt en række foredrag, som blev meget positivt modtaget. Der er ingen tvivl om, at Kina kan lære meget fra den danske måde at drive sygehusvæsen på. Vigtigst tror jeg, at man kan lære af os, hvordan samarbejdet mellem læger og sygeplejersker skal fungere til gavn for patienten. Samtidig kan de lære om vores behandlingsprincipper inden for fast-track kirurgi. Patienterne i Kina lå i sengen i dagevis uden at blive mobiliseret. Hvad kan vi så lære af kineserne? Vi kan lære en åbenhed overfor udlandet og en villighed til at lære nyt.
Traditional kinesisk medicin er en speciel affære. Grødomslag, rygende cigarer på maven og kopsætning er et farverigt indslag, men der er også mange behandlinger, der bør tages alvorlige og undersøges. Der er noget af den urtemedicin, som de bruger, som til syneladende virker. Det vil være interessant at undersøge dette på en vestlig videnskabelig metode.
Region Hovedstaden vil fortsætte samarbejdet med den kinesiske provins Gansu med 23 mio. indbyggere for at hjælpe dem, men også for at vi kan blive klogere.
Mange hilsner
Torben
Innovation og videndeling i sundhedsvæsenet - hvorfor er det så svært?
Innovation er et af tidens buzz words. OECD definerer ifølge Wikipedia definerer det således:
Mange lægger vægt på "ny" i denne definition. Altså at innovation har noget at gøre med at finde på noget nyt. Selv lægger jeg vægt på "implementering", altså evnen til at anvende det nye produkt eller føre den nye proces eller metode ud i livet. Med andre ord er jeg optaget af organisationens evne til at eksekvere. Er man i stand til selv at skabe nye ideer eller er man i stand til at finde andres nye ideer er en ting. Men helt afgørende er, om man er i stand til at føre dem ud i livet. Ellers kan det være lige meget.
I forhold til debatten om videndeling i sundhedsvæsenet er innovation afgørende, for mig at se. Den kommercielle sektor lever af selv at producere ny viden og anvende den eller hugge andres gode ideer og anvende dem. Den offentlige sektor har mange barrierer i forhold til innovation og videndeling.
Organisatorisk konservatisme er en af dem. Barrierne og løsningen på dette er beskrevet så glimrende i denne amerikanske blog af Rosabeth Moss Kanter (Harvard Business Review), som jeg vil tillade mig at citere ganske langt fra, da den umiddelbart kan applikeres på det danske sundhedsvæsen også.
"... implementeringen af et nyt eller væsentligt forbedret produkt (vare eller tjenesteydelse), en ny eller væsentlig forbedret proces, en væsentlig ny organisatorisk metode eller en væsentlig ny markedsføringsmetode."
Mange lægger vægt på "ny" i denne definition. Altså at innovation har noget at gøre med at finde på noget nyt. Selv lægger jeg vægt på "implementering", altså evnen til at anvende det nye produkt eller føre den nye proces eller metode ud i livet. Med andre ord er jeg optaget af organisationens evne til at eksekvere. Er man i stand til selv at skabe nye ideer eller er man i stand til at finde andres nye ideer er en ting. Men helt afgørende er, om man er i stand til at føre dem ud i livet. Ellers kan det være lige meget.
I forhold til debatten om videndeling i sundhedsvæsenet er innovation afgørende, for mig at se. Den kommercielle sektor lever af selv at producere ny viden og anvende den eller hugge andres gode ideer og anvende dem. Den offentlige sektor har mange barrierer i forhold til innovation og videndeling.
Organisatorisk konservatisme er en af dem. Barrierne og løsningen på dette er beskrevet så glimrende i denne amerikanske blog af Rosabeth Moss Kanter (Harvard Business Review), som jeg vil tillade mig at citere ganske langt fra, da den umiddelbart kan applikeres på det danske sundhedsvæsen også.
"Innovations always sound good in retrospect, after they've worked, and in
isolation, when all the surrounding barriers to change don't have to be taken
into account. Arguably, the main roadblock to innovation in health care is not
the limits of human imagination and creativity; it is how a complex system has
grown up in which most players have incentives for keeping their piece intact
while hoping to seize a piece from someone else. Health establishments fight
against germs and also against germs of ideas. It's a classic change management
problem.
From years of helping organizations produce more innovation, I favor
the strategy of more innovation in more places, at every corner of the system
and every level of the organization. Of course, we must hold innovations to an
evidence standard — but without holding them hostage to resistant
establishments. In the U.S., this strategy is being encouraged by the Institute
of Medicine and the new Medicare Administrator, Dr. Donald Berwick.Complex systems of multiple actors and interest groups rarely change by fiat; they are more likely to change because of the accumulation of many positive deviations
from tradition that prove themselves and gain support. Each small innovation
pushes at some aspect of the system and ends up triggering greater
change."http://blogs.hbr.org/innovations-in-health-care/2011/02/why-innovation-is-so-hard-in-h.html#
Abonner på:
Opslag (Atom)