Elefanten i rummet

Lad os sige, at nogle praktiserende læger finder ud af, at halvdelen af deres patienter med diabetes er utilfredse med den behandling, de har fået. Lægerne går straks i gang med at forbedre behandlingen af diabetespatienterne.

Alle starter med på forskellig vis at implementere nyeste viden. De implementerer en række nye initiativer fra gruppekonsultationer til nyhedsbreve, og der bliver afholdt et møde, hvor alle præsenterer deres resultater.

Men en ny undersøgelse viser, at 35% af patienterne stadig er utilfredse. Desuden viser den, at patienterne stadig ikke får den optimale behandling. Hvad er der sket?

Eksemplet ovenfor er ét af mange i Sarah Frasers nye bog ’Elefanten i rummet’, som er blevet bearbejdet af to medarbejdere fra Center for Kvalitetsudvikling. ’Elefanten i rummet’ er det engelske udtryk for store og åbenlyse sandheder, som ingen snakker om. Når det kommer til vidensdeling i sundhedsvæsenet, er ’elefanten i rummet’ ifølge Sarah Fraser, at implementering af god praksis ikke altid sker. Med andre ord: Vi ved, hvad vi skal gøre. Vi lægger også planer for, hvordan det skal gøres. Men af en eller anden grund, sker det alligevel ikke. Det kan være en frustrerende oplevelse.

Hvis tiltag, der ikke virker, bliver til ’elefanter’, som ingen snakker om, mister vi megen værdifuld læring. For fejlslagne tiltag kan lære os meget om, hvordan vi burde have grebet sagen an. Når det kommer til kvalitetsarbejde er det ikke nok at sætte gang i tiltag. Man må også sætte gang i de rette tiltag og på den rette måde. Det er den lektie, som Sarah Fraser har gjort nemmere for os alle sammen i den nye bog – fordi hun tackler problemet med, hvorfor det ikke lykkes – og hvordan det kan komme til at lykkes. For Sarah Fraser er ingen elefanter hellige.

(Hvis nogle er blevet mere interesserede i Sarah Fraser, afholder vi i øvrigt konference med hende d. 26. oktober 2010. Bogen, jeg taler om i indlægget, er desværre ikke udkommet endnu - men udkommer i tide til konferencen.)

Hvad er målet?

Der bliver brugt en hel del energi på at samle data på de danske sygehuse. Alle specialer skal indrapportere data til forskellige databaser. Det er tal, der skal give et overblik over hvordan kvaliteten og kvantiteten er i det danske sundhedsvæsen er. For medarbejderne på afdelingerne kan det dog tit få karakter af en sur pligt. Der går ofte meget lang tid før tallene er analyseret og sendes tilbage til de enkelte sygehuse. Nogen gange opleves det som om man hælder alle de mange data ned i et sort hul. Opfølgningen på tal er også meget forskellig fra afdeling til afdeling. Men det kan faktisk være rigtig sjovt at måle.

I leanprojekter gør man en dyd ud af at måle på processer. Det er der flere gode grunde til. For det første giver det jo ikke mening at arbejde med forbedringer, hvis ikke man ved, hvad man forbedrer i forhold til. For det andet kan det være et eminent værktøj til at skabe enighed om hvordan verden rent faktisk ser ud. Sygehuse er karakteriseret ved en meget stærk faglig kultur. Sygeplejerskerne har en opfattelse af hvordan verden ser ud, men lægerne har en anden. En måling kan hurtigt afgøre sagen og aflive sejlivede myter.

Når man laver en sådan kortlægning gennemgår man minutiøst hvad der gøres, hvem der gør det, hvor lang tid det tager og hvor ofte det går som det skal. I en sådan situation opstår der ofte diskussioner om hvordan det egentlig er. Ved en kortlægning af journalskrivning sagde sekretærerne at der rigtig ofte manglede informationer som f.eks. diagnosekode. Så de måtte lægge journalen tilbage til lægen, som så skulle bruge tid på at sætte sig ind i patienten igen og vende tilbage med de manglende oplysninger. Lægerne medgav at der af og til manglede noget, men mente ikke at det et stort problem. Diskussionen gik frem og tilbage, men man kunne ikke rigtig blive enige om hvor stort problemet var. Den efterfølgende uge talte sekretærerne i al hemmelighed, hvor mange journaler, der skulle skrives og hvor mange af dem, der måtte tilbage til lægerne. På den næste workshop præsenterede de resultatet. Omkring halvdelen af journalerne manglende det ene eller det andet og måtte en tur tilbage til lægen. Lægerne fik røde ører og var helt på det rene med at der skulle gøres noget ved problemet.

Jo mere man måler på sine processer, des mere lærer man om hvordan tingene hænger sammen, og den viden vil kunne anvendes til at flytte tingene i den retning man ønsker. Problemet er, at personalet mange steder ikke er vant til selv at tage initiativ til målinger. Det opfattes som noget Sundhedsstyrelsen eller måske afdelingsledelsen gør. Det har et dårligt ry. Det er besværligt. Det tager lang tid og man synes ikke man får noget ud af det. Det opfattes ofte også som ekstern kontrol. ”De vil have vi måler. Så synes de ikke vi gør det godt nok!” Sagen er at målinger virker bedst, når det ikke er ledelsens redskab til kontrol, men medarbejdernes værktøj til at komme i den retning de ønsker. De fleste arbejder på sygehusene, fordi de ønsker at gøre en positiv forskel. De har en god dag, når de gør en forskel for patienterne. Derfor er der sammenhæng mellem, hvad der giver medarbejderne en god dag og hvad der gør afdelingen velfungerende. Måler man på, hvorvidt patienterne får en god behandling, måler man således også på om medarbejderne får en god dag. En måde at komme i gang på kunne være som følger:

1) Saml medarbejderne og skriv ned hvad der kendetegner en god dag.
2) Find tre ting at måle på som understøtter punkter på listen f.eks. hvor lang ventetid der er i forhold til hvornår patienten er indkaldt. Find målepunkter som dækker forskellige aspekter f.eks. humør i afdelingen, hvor meget når man og hvordan er kvaliteten. Overvej, hvad man kan trække ud af systemet. Find måltal som ikke tager for lang tid at samle data til.
3) Mål på de tre måltal i en uge, analyser niveau og sammenhængene. F.eks. i dag gik det rigtig dårligt pga. sygdom. I går gik godt fordi en var mødt tidligt og forberedt dit og dat.
4) Overvej hvad i kan lave om og hold øje med målingerne, for at se om det bliver bedre eller evt. værre.

Lur mig om ikke, man opdager at det er sjovt at måle på sine egne processer, fordi man bliver klogere på sammenhænge, ser resultaterne af de forandringer, man laver, og i sidste ende får en bedre hverdag af det.

Knowledge Brokers i Sundhedsvæsenet?

I VidenDanmark er vi i gang med at kaste lys over begrebet Knowledge Brokers. Måske ligger der interessante metoder og erfaringer gemt her.

Knowledge Brokers kan vel have flere betydninger. Man kan først og fremmest se sådanne funktioner som formidlere af viden - fra hvor viden er - til hvor der er behov for viden. I den diskussion vi har på LinkedIn har én har brugt begrebet "Hub" - dvs. et knudepunkt, som samler en masse ind- og udgange. I en sådan "hub" formidles viden.

Men det korte af det lange er, at der ikke er noget helt fast om brugen og erfaringerne med funktionen som Knowledge Broker.

I søgningen efter viden på området er vi stødt på en ansat i det Canadiske sundhedsvæsen, som har titlen Knowledge Broker. Vi er i gang med at kontakte vedkommende, for at få del i viden og erfaringer. Jeg skal nok vende tilbage her i bloggen med, hvad vi finder ud af...

Men indtil da - det virker som om det er lidt af den samme funktion, som ViS påtager sig, at sprede viden fra - hvor den opstår og dokumenteres - til der, hvor der er behov for denne viden og hvor den kan bruges og komme alle til gavn.

Spørgsmålet er jo også i forlængelse heraf, om ikke der er brug for en slags Knowledge Brokers rundt om i regionerne - og på de enkelte sygehuse. Eller de er der måske allerede - med andre navne og titler? (og for den sags skyld i alle andre store virksomheder / brancher ...)

Følg eller Forklar

I forrige uge var jeg til Sundhedsindustriens dag. Der var mange input at tage med hjem og et godt indtryk af hvordan omverdenen ser på os i det danske sundhedsvæsen. Et af de gennemgående temaer hos vores samarbejdspartnere i industrien var, hvorfor vi i så lille et land som Danmark skal have 5 regioner, som på en lang række punkter vælger forskellige løsninger på de samme problemer. Når man kommer ind på innovationens væsen kunne man måske lidt provokerende spørge, hvorfor den samme industri så lægger så meget vægt på, at det er ildsjælene ude på sygehusafdelingerne der er fundamentet for udviklingen – men det er en anden problemstilling som ikke er mit ærinde i dag (men jeg vil nok vende tilbage til den ved lejlighed).

Pointen i at man har et regionalt selvstyre, og at man har forskellige løsningsmodeller fra region til region, fra sygehus til sygehus og fra afdeling til afdeling er jo nødvendigheden af den lokale tilpasning. Der skal ikke kommunikeres på samme måde i Sønderborg som i Hillerød. Men vore samarbejdspartnere har alligevel en pointe. At vi er alt for dårlige til at kopiere naboens gode ideer er jo hele baggrunden for det vidensdelingsprojekt som denne blog er en del af. Regionernes Sundheds IT organisation, som er etableret her i foråret har introduceret princippet ”Følg eller Forklar”, som indebærer, at vi på IT-området fremover skal vælge fælles løsninger regionerne imellem, og hvis vi ikke gør det og vælger en anden løsning end de andre regionalt, så har vi en forpligtelse til at forklare os. I Nordjylland har vi valgt også at indføre princippet internt i regionen, således at sygehuse der ønsker at afvige fra den generelle strategi f.eks. på kommunikationsområdet har en forpligtelse til på forhånd at forklare baggrunden for, hvorfor man ønsker at vælge en anden vej.

For at vende tilbage til Sundhedsindustriens dag. En af oplægsholderne var Kjeld Møller Pedersen. Han fortalte, at han i sin tid som Sundhedsdirektør i Vejle Amt havde det princip, at når en afdeling ikke ville gøre som aftalt så blev ledelsen slæbt med hen et sted, hvor man kunne se den aftalte måde at løse tingene på fungere i praksis, og så blev man ellers bedt om på stedet at forklare , hvorfor denne løsning var urealisabel derhjemme. Kjeld var sundhedsdirektør fra 1987-91! – tænk lige på hvor langt vi var i dag hvis ”følg eller forklar” princippet var indført overalt i det danske sundhedsvæsen allerede dengang.

Betaling per bruger eller brugerbetaling?

Til passende tider hives brugerbetaling i sundhedsvæsenet op af skuffen. Det sker gerne når dele af sundhedsvæsenet syntes de mangler penge. Så bliver pladsen trang omkring krybben og så bider vi ud efter patienterne.

Og så er der altid en velvillig ekspert, der plasker i med begge ben og igen ser muligheden for billige mediepoint til magtens Top100-liste, og beregner hvor mange milliarder, der så vil være til at bruge et andet og bedre sted.

For den grundlæggende idé er vel, at disse brugere, bruger os forkert og for meget? Der skal en adfærdsregulering til, sådan at sundhedsvæsenet ikke bliver løbet over ende og sådan at kun de, der virkelig er syge, bruger os. For de rigtig syge er jo villige til at betale for dette gode. Og det er især patienterne i almen praksis, der er sådan nogle…

Jeg undrer mig virkelig over, at man ikke tænker lidt anderledes nogle gange. Er det virkelig så indlysende, at det er ”brugerbetaling” vi skal have, og ikke ”betalingen per bruger” vi skal se på i stedet? Med det mener jeg, at det der i den grad driver omkostningerne i sundhedsvæsenet i dag, er sundhedsvæsenet jagt på honorarer og DRG’er.

Hvis man virkelig vil skabe resultater i forhold til ”brugerbetaling” så skal man vende ideen 180 grader og tage DRG’er og honorarer fra sundhedsvæsenet, hvis de laver tomme ydelser uden at flytte sundhed. Det er det væsentligste problem i forhold til omkostningerne i dag.

Så vil mange nok sige, at det kan man ikke og det er alt for svært. Jeg er sikker på, at der findes dygtige og innovative, og måske ligefrem internationalt orienterede lærde, der inden for ret kort tid vil kunne sætte sig sammen og komme med ideer til, hvordan man laver et system, hvor sundhedsvæsenet får betaling for relevant aktivitet. Og samtidig binder det sammen med den kvalitet, der opnås og om man samarbejder på tværs af sektorer.

Så lang tid vores sundhedsvæsen ukritisk må skrabe DRG’er og honorarer til sig, er det vel ikke rimeligt at give brugerne en økonomisk straf? Det er jo allerede sket én gang via skattebilletten. I den sammenhæng vil 2 mia. kr. for en brugerbetaling på 100 kr. for en konsultation hos egen læge være ingenting! Og alle får stadig lige mulighed for at kontakte deres læge.