Passer det – sparer man penge på forløbsprogrammer?

…”og så er der også penge at spare!” Det er ofte den sidste trumf, når en faggruppe vil fremme en god sag i sundhedsvæsenet. Det kan være sundhedsfremme og forebyggelse, patientsikkerhed, ny medicin eller forløbsprogrammer for borgere med en eller flere kroniske sygdomme. Pengebesparelsen er et let argument, for vi har ikke i dansk sundhedsvæsen tradition for metodisk at dokumentere sundhedsøkonomiske konsekvenser af de gode sagers indtog.

Der er stor interesse for udrulning af Chronic Care Management – forløbsprogrammer for kronisk syge patienter. Der er meget rigtigt i de principper, som Ed Wagner fra Group Health Research Institute i USA og manden bag kronikermodellen har udviklet. Blandt andre Kaiser Permanente har dygtigt implementeret modellen, og der er gang i projekterne i både regioner og kommuner.

Sundhedsstyrelsen var rettidigt ude allerede i 2005. Finansieringen skulle man ikke bekymre sig om, for det tjener sig hurtigt ind, sagde styrelsen. Vel tilrettelagt og med høj kvalitet vil man faktisk reducere ressourcepresset, skrev Sundhedsstyrelsen. De henviste til positive økonomierfaringer fra Kaiser Permanente, der skulle have opnået store besparelser gennem forebyggelse af dyre komplikationer. Jamen, så er det jo bare at gå i gang. Og det gør man så. Hjulpet på vej af nogle puljemidler men uden en langsigtet økonomiplan på området.

Det er let at blive overbevist om besparelsesargumentet. Forløbsprogrammer sparer penge, fordi

1. Bedre og rettidig indsats forbedrer patienternes sundhedstilstand og reducerer deres behov for sundhedsvæsenet fremover.
2. Man flytter sundhedsvæsenets indsats fra det dyre, reaktive, akutorienterede hospitalsvæsen over til det billige, proaktive og præventive primære sundhedsvæsen i kommuner, i praksis og sygehusenes ambulatorier.
3. Produktiviteten øges over hele linjen, fordi det hele jo er bedre organiseret – man gør det rigtige rigtigt lige med det samme.

Besparelseshypotesen er så stærk, at der ikke er grund til at underkaste den empirisk afprøvning. Og selv når der foreligger data, der modsiger den, så ignoreres de behændigt. Kaiser Permanente dokumenterede selv i 2004, at deres meget roste forløbsprogrammer ikke sparede sundhedskroner – de steg netto pr. kronikerpatient med årligt 1-5 procent! Min vurdering af en stor og noget heterogen forskningslitteratur fra udlandet er, at besparelseshypotesen ikke holder – tværtimod.

Lad mig summarisk citere et amerikansk studie publiceret i JAMA(2009). I studiet indgik 18.309 overvejende 65+ årige amerikanske patienter fra 15 forskellige behandlingssteder, og med en eller flere kroniske sygdomme. De blev fordelt tilfældigt på enten ’koordineret behandling’ eller ’normal behandling’. Man fulgte patienterne i gennemsnitligt 2½ år efter lodtrækning. Forskerne sammenlignede kvalitet, indlæggelsesrater og sundhedsudgifter pr. deltager. Kvalitetsresultatet var lidt bedre i interventionsgruppen (’koordineret behandling’), indlæggelsesraterne faldt ikke, og sundhedsudgifterne steg på alle behandlingssteder undtagen en, og stigningen var statistisk signifikant i ni af de 15.

Dette studie og andre fortæller mig to ting. Et: Vi skal rigoristisk evaluere nye tiltag i sundhedsvæsenet som f.eks. forløbsprogrammer. Vi kan ikke regne med at ramme rigtig i første implementering. 2: Vi gør de gode sager en bjørnetjeneste ved at undlade metodisk økonomidokumentation. Hvis den viser besparelser, så er det jo godt. Så skal den hentes hjem, så den kan komme andre sager til gode. Og hvis den gode sag ér god, men koster ekstra, så er det måske ok. Så skal sagen prioriteres sammen med andre gode sager. Hvis sagen vælges – eksempelvis forløbsprogrammer - så bør man træffe en åben beslutning om de nødvendige økonomiske bevillinger, så det kan blive driftet ordentligt. Uden økonomidokumentation får man hverken prioritering eller finansiel planlægning og risikoen er discount-forløbsprogrammer, der snylter på andre driftsopgaver.

Apropos videndeling – har du tjekket din e-journal?

Den seneste statistik viser, at e-journalen i stigende omfang anvendes af både klinikere og patienter til at dele patientens personlige journaloplysninger fra de offentlige sygehuse i Danmark. I sommeren 2010 digitaliserede det sidste hospital i Region Hovedstaden kontinuationerne, og siden har regionen kunne dele oplysninger om diagnoser, ydelser og notater med regionens borgere og landets læger.

Borgerne er de mest aktive brugere, og antallet af opslag er næsten tredoblet i løbet af 2010. Allersenest har medieskandalen om de såkaldte hemmelige koder vakt offentlighedens generelle interesse for e-journalen, men trods kampagner kan det stadig undre, at kendskabet til e-journal ikke er nået bredere ud. Ishøj Kommune har lavet et nyheds-tv-indslag om, hvorfor ikke endnu flere borgere anvender e-journalen, hvor de blandt andet har interviewet mig. Du kan se indslaget her.

Klinikernes adgang er næsten fordoblet, og jeg tør godt spå, at denne udvikling vil fortsætte i 2011 i takt med, at regionerne linker til e-journal i de elektroniske patientjournaler. Det skaber nem og hurtig adgang til e-journalen uden ny logon.

Hvad er fremtidsperspektiverne?
Men dette er kun begyndelsen. Regionernes sundheds-it har besluttet at udbygge e-journalen til en sundhedsjournal for sundhedsfagligt personale og borgere inden 2013. Det er planen, at sundhedsjournalen skal indeholde mange flere oplysninger, end e-journalen gør nu. I de kommende år vil der på tværs af regionerne skabes adgang til at dele hospitalernes laboratorieundersøgelser, røntgenundersøgelser, CAVE og medicinoplysninger.

Godt arbejdsmiljø, kvalitet og effektivitet går hånd i hånd

Jody Gittell er i Danmark for øjeblikket – Det er hun bl.a. for at holde oplæg på væksthus for ledelses konference på Axelborg i dag, hvor væksthuset samtidig udsender en ny publikation om De skjulte velfærdsreserver – hvor der fokuseres på at frigøre den sociale kapital og viden, der ligger i den offentlige sektor og bruge denne til at øge produktiviteten. Øget produktivitet er altså ikke lig med dårligt arbejdsmiljø – det er omvendt - det gode arbejdsmiljø understøtter både kvaliteten og produktiviteten.

Gittell har i 2010 skrevet en af de væsentligste bøger i mange år om sundhedssektoren ” High Performance Healthcare”, Gittells hovedpointe lyder måske umiddelbart ganske banal, at man skal styrke det tværfaglige samarbejde om kerneopgaven. Det kalder hun relationel koordinering. Det der karakteriserer en god relationel koordinering er fælles mål, fælles viden og gensidig respekt understøttet af en kommunikation som er hyppig, rettidig, præcis og problemløsende.

Som sagt kan en sådan konklusion lyde banal, men styrken ligger i at hendes konklusion ikke bare bygger på almindelig common sense, men på en ganske omfattende forskning der med hård empiri dokumenterer, at de sygehuse der lykkes med den relationelle koordinering også ser markante effekter på lavere liggetider, bedre resultater, højere patienttilfredshed og højere medarbejdertilfredshed. Hendes resultater er med andre ord evidensbaserede, og det er min erfaring, at netop det er nøglen til at få sundhedsprofessionerne til at tage tingene til sig.

Men Gittell stopper ikke her – hun har også en stor praktisk værktøjskasse bl.a. et ganske simpelt skema, som gør det muligt for det enkelte sygehus eller den enkelte afdeling at måle graden af relationel koordinering og de steder, hvor der er størst behov for at sætte ind. (og det forlyder at dette værktøj netop er ved at blive oversat til dansk, hvorefter det vil blive tilgængeligt i elektronisk form). En af Gittells allervigtigste pointer er, at man ikke kan tage fat i udfordringerne ved at arbejde med enkelte faggrupper, men netop ved at kigge på helheden.

Jeg er ikke i tvivl om, at netop i en tid, hvor der er så stor fokus på at øge produktivitet og effektivitet i sundhedssektoren er Gittells redskaber værd at overveje. Det er nogle af de mest konkrete stykker værktøj jeg hidtil har set, når det drejer sig om det mål vi alle har ”work smarter – not harder” Vi har i hvert fald i Region Nordjylland besluttet at tage dem i meget konkret anvendelse.

Tillid er godt, kontrol er ...

Vi har netop haft årsmøde i Dansk Selskab for Kvalitet i Sundhedssektoren. Et af hovedtemaerne var at gøre status over kvalitetsarbejdet i dag, og at bruge dette til at se fremad. Hvor ligger udfordringerne i dag og de nærmeste år, og hvilke udviklingstendenser ser vi?

Der kom mange interessante bud! Overskrifterne var fx at der ikke er sammenhæng mellem økonomi og kvalitet (i hvert fald inden for visse grænser), at vi kunne bruge evidens for en række af de metoder vi anvender i dag, at der stadig er et stykke vej før kvalitetstanken er en integreret del af nye organisatoriske initiativer og at patientperspektivet skal have meget mere plads. Der var samtidig mange gode forsøg på svar på udfordringerne.

Det, der i øjeblikket optager mig mest, er balancen mellem kontrol og udvikling. Gennem årene har fået flere og flere indikatorer og rutinemæssige audits, forankret nationalt, regionalt, lokalt og fagligt. Tænk bare på akkreditering, journalaudits hver 3. måned, LUP, NIP, kvalitetsdatabaser, utilsigtede hændelser, audits af kontaktpersonordningen osv. Alle i sig selv gode initiativer, der positivt er igangsat for at øge kvaliteten på et område. Men..., og der er et men. Hver gang et initiativ er sat i søen, er det sjældent tænkt ind i en større sammenhæng, det lever på sin egen præmis. Det er sjældent at der er tænkt over en målings levetid, det kører videre år efter år, samtidig med at der hvert år hældes nyt på.

Og det begynder at fylde for meget i det lokale kvalitetsarbejde, ikke alt giver mening i længden. Vi bruger megen tid på at forberede os på forskellige målinger, udføre dem, og diskutere resultater, der leveres udefra. Tid til at igangsætte og diskutere hvad vi selv ser der er behov for bliver stadig mindre. For megen tid bruges på hastigt at reagere på en ufordelagtig indikatormåling, og ile videre til den næste.

Jeg er overbevist om at vi ville vinde ved at nedprioritere de gentagne ens kontroller, og istedet sætte fokus på god kvalitetskultur, på de ting vi oplever som det mest presserende i dagligdagen - og så selvfølgelig også på hvor vi gør tingene godt, hvordan får vi mere af det. Kontrol er godt i passende dosering, og kan sagtens bruges til at eliminere fejl og rette op på for lave standarder. Men kontrol bringer os ikke videre end det gennemsnitlige. Hvis vi vil være bedre end det, skal der tid og rum til egne fokusområder. Heldigvis ser vi så småt initiativer i den retning. Mere af det, tak!

Bloggen er aktiv igen

Så er ferien ovre. Vi glæder os til endnu flere aktuelle og interessante debatter i 2011.
Følg også med i Videnspredning i Sundhedsvæsenets (ViS) egne arrangementer og nyheder på regioner.dk - vi findes til højre under genveje.

Hilsen
Jette, Trine og Louise