Ny bog om patient empowerment: Let Patients Help

Jeg har en amerikansk "kollega", der ligesom jeg selv har haft en aggressiv kræftdiagnose og siden er begyndt at arbejde ihærdigt for at sundhedsvæsenet tager patienterne mere alvorligt som egentlige samarbejdspartnere. E-Patient Dave deBronkart er en visionær tænker, og han har skrevet bogen "Let Patients Help". Det er en slags håndbog i patientinvolvering - og den henvender sig både til sundhedsprofessionelle og patienter og pårørende. LIGE NU kan bogen downloades gratis. Tilbuddet gælder frem til på lørdag den 20/4/2013. Find den gratis elektroniske udgave her: https://www.smashwords.com/books/view/306691. Den kan også købes som almindelig paperback her: http://www.amazon.com/Patients-Help--Patient-Dave-deBronkart/dp/1466306491/ref=sr_1_2?ie=UTF8&qid=1366236851&sr=8-2&keywords=let+patients+help

For at give et indtryk af bogens budskaber og letlæselige skrivestil, kommer et lille uddrag her:

 

We perform better
when we’re informed better
Nobody can do their best if they don’t have relevant facts. This has turned out to be one of the
most pervasive cultural disconnects I’ve seen in medicine: we expect people to do a great job,
even if they don’t have the information they need.
It applies to patients:
• They can’t understand a disease or treatment if they can’t find information on it.
• They can’t understand their status – and react – if we hide the data from them.
• They can’t follow instructions if they’re not written clearly.
• They can’t control costs if we hide costs from them.
Perversely, problems like this are commonly described as health literacy problems. Too often it’s
health clarity problems. Before we insult a learner let’s try to make it clearer.

Patientinddragelse og empowerment tiltag er skrevet ind i strategier for den danske sundhedssektor på alle niveauer. Det er vigtigt af mange grunde, men især fordi vi har brug for at få truffet de rigtige beslutninger når vi bliver syge. Ingen kan vide alt, hverken læger eller patienter eller pårørende. Derfor er det så vigtigt, at vi får flyttet kulturen fra ”informeret samtykke” som ideal til et ”kvalificeret samarbejde” som ideal for sundhedsvæsenet. Jeg synes at Dave’s bog ret koncist giver nogle gode bud på, hvordan vi hver især kan være med til at skubbe til vanetænkningen.

 

Knoco stories: The importance of an asking culture (video)

Knoco stories: The importance of an asking culture (video)

Nick Milton har igennem 20 år hjulpet internationale virksomheder med at udvikle deres kultur for videndeling. Han ved, at det først og fremmest handler om at stille spørgsmål, hvor svarene kan flytte grænser og skabe ny performance.

Lessons Learned er en af de Knowledge Management processer, der ofte er indført, men som ofte ikke giver resultater. Der er alene tale om en push af viden. Organisationer mangler ofte de to vigtige trin: 1. at udnytte en lesson til at ændre procedure, proces, rollebeskrivelse, teknologi o.lign, 2. at introducere den nye viden og løsning igennem et change forløb.

Det interessante spørgsmål er: Hvordan griber vi ind i en virksomhedskultur for at spørgsmål bliver en naturlig del af medarbejdernes adfærd?

Diagnoseret?

For nogle år siden fik vi indlagt en patient som døde hurtigt uden vi havde stillet diagnosen. Obduktionen viste overraskende at der var kræft i mange organer specielt leveren. Patienten var kort tid før indlæggelsen blevet ultralydsskannet på en privat klinik som beskrev normale forhold. Var det fordi lægen var et fjols, eller kan kræft udvikle sig fra at være usynlig til massiv kræft på en måned. Svaret er det sidste. Det er selvfølgelig frustrerende for patient og pårørende.
Den sidste uges debat om et konkret patientforløb udstiller vanskeligheden ved at være læge. Det kan være ualmindeligt kompliceret at stille den rigtige diagnose. Problemerne opstå når vores undersøgelser er negative. Hvis en biopsi ikke viser tegn på kræft, eller at ultralyd undersøgelsen viser normale forhold. Specielt når patienten kommer ind med uhelbredelig kræft et par måneder senere. Men sådanne er det og det bliver det ved med at være for vi kan ikke hekse. Vi er kun læger.
Når nogle derfor hævder, at patienterne skal have en diagnose, er det selvfølgelig noget vrøvl. Vi skal have ret til at blive undersøgt hurtig med relevante undersøgelser. Men vi kan ikke garantere, at vi finder alt

Best Practise Replication System

Kan sygehuse lære af forbedringsprocesser, der er udviklet i det private erhvervsliv til sikring af konkurrencedygtighed på omkostninger og kvalitet?

Når vi gentager en opgave bliver vi bedre til den - det er det træning handler om, og når der til gentagelse knyttes sammenligning med Best Practise justerer vi vores forventinger til hvad der skal kunne opnås med givne ressourcer. Hvilken effekt vil der være, hvis vi hver gang der opfindes en løsning på at gøre en knæoperation, en bemandingsplanlægning eller en akutmodtagelse bedre og billigere deler den viden, der bruges hertil, og den viden tages i brug, fordi det nu engang er besluttet, at vi overalt, hvor det giver mening, vil bruge de bedste og mest rationelle metoder til at gøre dansk sygehusvæsen til verdens mest rationelle.

Ford har institutionaliteseret og decentraliseret denne udvikling på tværs af 35 geografisk adskilte produktionslinier, og de benytter en løsning kaldet Best Practise Replication System.

Se den vedhæftede video - 4 minutter, der kan inspirere til samarbejde og ledelse. Klik på indlæggets overskrift!

Er det relevant for Danske Regioner?

Statist i en katastrofefilm, folkesundhed med cool cash eller (og?) sunde mikrober og Nobelpris til superempirikerne – en halv dag i Washington D.C.

Er landet i Washington Dulles International Airport og taxaen sætter mig af på en metrostation nærved, da vejtrafikken er forfærdelig her kl. 4 pm. Det første metroføreren fortæller os er, at han sætter os af. På grund af en ulykke længere fremme, skal vi transporteres videre med bus til Roslyn metrostation. Bussen kommer frem til Roslyn, hvor vi tror vi skal videre på rejsen med tog. Vi står helt mast sammen. Af en eller anden ukendt grund, kan man ikke komme ned til togene, og der kommer bare hele tiden flere busser og sætter folk af, som maser sig ind i masserne. Pludselig lyder der kraftig støj og skrig fra vel 150 meter væk fra, hvor jeg står, og det rygtes, at en bil er kørt ind i alle menneskerne.

Og her starter katastrofefilmen! Jeg var mildest talt ikke imponeret over det amerikanske katastrofeberedskab og præhospitale system. Jeg talte fra mit ståsted over 20 ambulancer, lige så mange Emergency Vehicles, masser af redningsfolk og over 50 politibetjente med forskellige uniformer, som drev folk frem og tilbage…tilsyneladende helt ukoordineret. Det var umuligt at komme derfra. Jeg kunne ikke lade være med at tænke på Live Free or Die Hard, som jeg havde set fem minutter af på flyet, men Bruce Willis var desværre ikke med i denne film til at ordne tingene. Og det var der ingen der var! Jeg så ikke en eneste læge (eller anden autoritetsperson). Vi fik heller ikke noget at vide om, hvad der var sket, og fjeren bliver til mange høns. Efter to timers statistrolle lykkedes det at komme på en taxi. Jeg håber virkelig, at vi har et bedre beredskab i Danmark.

På hotellet ligger en Washington Post og venter på sengen. Jeg læser altid sundhedsstoffet først. Her er to forsidehistorier. Den ene er den tiltagende brug af pengeincitamenter til at få folk til at leve ordentligt, altså tabe sig, motionere, stoppe med at ryge og drikke og tage deres medicin, hvis de har forhøjet blodtryk eller noget andet. Og efter min lille tur i de folkelige masser kan jeg i hvert fald forstå dét der med at tabe sig. De fleste amerikanere har sundhedsforsikring gennem deres arbejde og forsikringerne er dyrere, desto mere usundt de ansatte lever. Staten må ikke gøre ret meget, selvom tobakspriserne faktisk er meget høje i nogle delstater, men de enkelte arbejdsgivere må gøre meget. Og det er ikke ualmindeligt, at de overvægtige ansatte skal betale højere egenpræmie end de andre, men at de får sat egenpræmien ned under de andres, hvis de starter et vægttabsprogram og lader sig tjekke. Det gælder også rygning, hvor man skal levere spyttest ugentligt, og så videre. Det er blevet en hel videnskab herovre at udforske incentivised health promotion, og det er faktisk videnskabeligt påvist, at det virker. Det har også vist sig, at et kontant pengebeløb virker bedre end en tilsvarende præmienedsættelse. Også at den dårlige adfærd vender tilbage, når pengestrømmen ophører. Og det helt nye er, at pengeincitamentet kommer som en præmie i en konkurrence mellem flere forskellige virksomheders ansatte. Det er blevet en hel business at arrangere det (f.eks. HealthyWage.com og StickK.com). Man har ved dybsindig forskning fundet ud af, at det her virker bedst, hvis folk selv betaler en indsats, så lige for tiden er der mange amerikanere, der betaler $60 eller et lignende beløb for på deres arbejdsplads at deltage i disse real life reality shows med chance for at vinde $10.000, hvis ens arbejdsplads klarer sig bedst. Stort gruppepres! Det næste bliver nok, at man skal betale pengene tilbage, hvis kiloene kommer igen, …og det var måske ikke nogen tosset ide? Det her er alt sammen en del af den forebyggelsesbølge, der hedder Nudging (adfærdspsykologi og økonomi rørt sammen i en gryde tilsat lidt alkymi), som også er kommet til Danmark. Det lyder spændende, men amerikanerne kunne nu også se på deres fødevareinfrastruktur. Fast food er vanvittigt billigt og kan købes alle steder og mange flere steder end fødevarer, du selv tilbereder. Og det smager jo godt, lige når man spiser det!

Måske er der andre veje til sundheden? Dagens anden sundhedsforsidehistorie var om mikrober og manipulation af disse, som måske kan få f.eks. overvægtige til at tabe sig, så man slipper for dyre besværlige operationer og endnu mere besværlige adfærdsændringer. Men det var en tung artikel uden for mit område, så læs selv A1 og A18, The Washington Post den 11. oktober 2011.

Sundhedsstof er også godt stof herovre, men der var ikke så meget andet af interesse for en sundhedsøkonom som mig. Det er flot, at den højgravide løber Amber Miller afslutter et maraton på terminsdag og føder på målstregen, men der er ikke så meget sundhedsøkonomi i det (endnu). Det er der heller ikke i Steve Jobs dødsårsag som blev offentliggjort i dag. Måske i, at den økonomiske (næsten) Nobelpris i år gik til to superempirikere, Christopher Sims (NYU) og Thomas Sargent (Princeton). Jeg husker dem fra 80’erne som to innovative økonometrikere, der overtalte dogmatiske økonomer til at se grundigt på data og ikke kun kaffegrumsteori, før de rådgav politikerne om diverse tiltag. Sims satte dét med at se på data i system i nogle vektor autoregressive modeller, som kunne endogenisere mange flere økonomifaktorer end tidligere modeller, og Sargent har lært os, at vi som borgere reagerer kontekstspecifikt på forskellige indgreb i vores privatøkonomi, at vi så at sige tolker dem sammen med hvad vi tror, der vil komme mere af eller hvad der så vil ske, og at vi derfor som borgere ofte reagerer forskelligt på ellers ens indgreb. Det er jo noget rod og lidt synd for alle de her bankøkonomer og vismænd, som jo ellers er meget kloge – ligesom sundhedsøkonomerne – og det er nok derfor, at de så tit tager fejl. Når Sims bliver spurgt om et eller andet, f.eks. hvad politikerne skal gøre i den aktuelle økonomiske krise, så svarer han drævende: ”It requires a lot of slow work looking at data, unfortunately.” Og det kommer han nok ikke så tit i P1-Morgen med. Tillykke til Sargent og Sims med de 10 millioner SEK og må det tilskynde til yderligere innovativ økonomiforskningsadfærd, for ellers skal I betale dem tilbage!

Måler vi på det rigtige?

Jeg er i færd med at hjælpe en afdeling med at lave en målstyringstavle. Afdelingen ønskede at få konkretiseret sin vision til nogle målepunkter, der kunne vise, at man var på vej mod at realisere visionen. Når man laver en målstyringstavle, vælger man tre til fem målepunkter, som man skal sætte ambitioner for; følge med i og op på. Det er ledelsens værktøj til at sætte ind, hvis udviklingen går for langsomt eller den forkerte vej. Afdelingen havde defineret fire søjler i deres vision, som gik på at visionen skulle realiseres ved at arbejde med udvikling, kvalitet, medarbejdere og drift. Derfor var det oplagt at første skridt i processen blev at liste samtlige relevante målepunkter op inden for hver søjle. Kriteriet for denne brainstorm var ”Nævn alle de målepunkter, som viser om afdelingen er på vej til at realisere vision.” Der blev til sådan ca. 15 til 25 målepunkter for hver søjle.
For at skabe overblik markerede vi de målepunkter som ikke i dag fandtes med en rød stjerne. Så kunne vi hurtigt se hvor mange der allerede blev målt på og dermed få en fornemmelse af hvor meget arbejde der lå forude. Det viste sig at være ca. 70 %. Den tager vi lige igen: Da ledelsen i afdelingen skulle nævne alle de mest relevante målepunkter var 70 % noget der ikke fandtes i forvejen!
I mit arbejde som Lean-konsulent kommer jeg tit til at hjælpe med at optimere processer omkring registrering. Det er fordi det fylder enormt meget ude på afdelingerne. Systemerne er ikke altid lige hensigtsmæssigt indrettet, og der er ofte en følelse af at man hælder en masse data ind i et system, men at der ikke kommer noget ud igen eller også kommer det først et halvt år senere, så det er svært at handle på, fordi man først må undersøge om det stadig er relevant. De mange målinger bærer præg af et makroperspektiv på måling. Der er jo rimeligt nok, at man skal have data på sundhedssektorens performance på landsplan, men jeg synes det er tankevækkende, hvor fjernt det er fra den enkelte sygehusafdelings drift. Når man laver et nationalt målepunkt, så lægger man samtidig beslag på utrolig timers arbejde ude på sygehusene. Varme hænders arbejde som bliver brugt på registrering. Derfor har man også pligt til være meget kritisk i forhold til at sikre at alle målepunkter er relevante. Her kunne jeg måske godt ønske mig en kritisk gennemgang af det eksisterende regime.
Det er afgørende for udvikling af afdelingerne, at man forholder sig til hvad man måler på og sætter konkrete ambitioner for det, man vælger. Desværre er situationen i dag mange steder, at den obligatoriske måling og registrering fylder så meget at man kun i begrænset omfang kan overskue at foretage egne (og måske mere relevante) målinger og drage konsekvenser af dem. Det tjener ikke til landets bedste.

Den svære kunst at lære af hinanden

Bertel Haarder har netop overrakt prisen "Den Gyldne Skalpel 2011" til klinisk biokemisk afdeling på Gentofte Hospital med henvisning til deres arbejde for at minimere svartiderne på blodprøver.

http://www.dagensmedicin.dk/nyheder/2011/08/15/haarder-haedrer-lynhurtige/index.xml

Afdelingen har angiveligt ladet sig inspirere af amerikanske laboratoriers arbejde med lean metoden.

Ud fra min viden - min egen afdelingsledelse her på Klinisk Biokemisk Afdeling på Frederiksberg Hospital har igennem det sidste halve års tid fortalt mig, at de havde gang i noget kopieringsværdigt på kollega afdelingen på Gentofte - er det vitterligt et flot stykke arbejde og gode resultater, som gentofte laboranterne (undskyld, bioanalytikerne...) har lavet. Godt at ministeren og ugebladet anerkender dette.

For mig at se består den store prøve for de andre hospitalers klinisk biokemiske afdelinger nu i, om de er i stand til at lære Gentofte kunsten af. Og endnu bedre - overhale dem indenom. Altså: magter vi at lære af hinandens successer? Formår vi at bøje os i støvet og indrømme at nogle andre har gjort noget godt, før vi selv gjorde det? Og formår vi at handle på det, altså få ændret på egne arbejdsgange osv.? Jeg tror på, at min egen afdelingsledelse vil og kan. Jeg ved de arbejder hårdt på det. Og jeg håber for skatteborgerne og patienternes skyld, at også andre hospitaler gør det.

Som trofaste læsere af denne blog vil vide, så er en af mine kæpheste at vi skal lære af hinanden. Det danske hospitalsvæsen er fyldt med idérige og handlekraftige ledere og medarbejdere. Men formentligt med lidt for stor overvægt af idérige og for få handlekraftige. I min bog er det sværeste ikke at få en god idé. Det sværeste er, at få ført en god idé ud i livet. Altså evnen til at eksekvere.

Jeg har derfor lavet aftaler med nogle af mine afdelingsledelser (som led i den årlige udviklingssamtale), at de sammen med et par af deres nøglemedarbejdere skal besøge landets næstbedste afdeling indenfor deres eget speciale (den bedste afdeling ligger naturligvis på Frederiksberg... ;-) ). Besøget skal ikke bare være en turist rejse. De skal forberede besøget godt, således at de på besøget kan udvælge tre ting, som de vil tage hjem og indføre på egen afdeling. De tre idéer skal være indenfor kategorierne sundhedsfaglig, patientservice og ressourceudnyttelse. Og jeg skal vide, hvilke tre ting de vælger at gennemføre hos sig selv.

Når det er lykkedes, er næste skridt på udviklingsstigen, at afdelingsledelsen og et par af deres nøglemedarbejdere besøger verdens bedste afdeling indenfor deres speciale. Turen betales af Direktionen, også selv om det er i USA eller Singapore, at afdelingen ligger. Turen har helt samme formål, nemlig af identificere kopieringsværdige idéer indenfor de tre ovennævnte felter. Og så få dem gennemført herhjemme.

I hvilket omfang øvelserne lykkedes skal jeg nok underholde om her på stedet om et års tid.

Et afsluttende ord herfra skal handle om den aktuelle uddannelsesdebat. Den kommer jo hvert år omkring skolestart, og lige nu handler den om, hvorvidt det er godt, at skolernes eksamensgennemsnit offentliggøres korrigeret for sociale baggrundsfaktorer. Som en hospitalsdirektør, der er vant til hele tiden at få offentliggjort sine kvalitetsdata (HSMR, NIP, LUP, Insta800 o.m.a.), forekommer det en eksotisk og håndsky debat omkring offentlighed om ens data. Men det er ikke min ærinde her.

Regeringens idé er bl.a., såvidt jeg har forstået det, at de dårlige skoler kan lære af de gode. Og i et vidensdelingsperspektiv er det jo en god intention. Men graver man lidt dybere i tallene, kan man se, at skolernes karaktergennemsnit varierer så meget år for år, at det kun er 5-10 % af skolerne som flere år i træk ligger i top eller i bund. Med andre ord tyder noget på det enhver erfaren forældre ved, nemlig at skolens kvalitet primært afhænger af det konkrete lærerteam og dets ageren, og ikke af skolen som et samlet hele. Minder det ikke om, det de fleste sundhedsprofessionelle ved? At man skal vide præcis hvilken kirurg, der skal operere en? Og dermed er vi tilbage ved klassisk ledelse - hvordan får man handlet på de områder og medarbejdere, som ikke gør det godt nok?

Well, lad os blot håbe at nutidens poder får en bedre skolegang, end den Carsten Valentin Jørgensen fik i sin tid:

"Kundskabens træ gik ud
på skolen hvor jeg gik
uden at lære andet
end at svabre gulvet efter gymnastik
& mit ambitionsniveau
var ikke påfaldende højt
da jeg kreerede en amagerhylde
til dem derhjemme i sløjd

Fra barnsben af
& tidligere endnu fik jeg fortalt
at det at ha' noget
at falde tilbage på var lig med et & alt
jeg var hele den pukkelryggedes
bud på en karriere
men med ØK i udsigt lærte jeg
mig selv at ta' ved lære"

(Byen uden midler)

Kritisk tilgang ønskelig

Videnspredning er en mærkelig størrelse. For hvornår er en ting viden? I går mandag d. 8. august 2011 hørte jeg i radioen, mens jeg cyklede på arbejde, at dødeligheden ved selvmord hos psykiatriske patienter er 18 gange højere i Danmark end i Sverige. Dette blev kommenteret både af politikere og interesseorganisationer. Ikke én undrede sig over om det kunne være rigtigt. Man kunne forstå, hvis dødeligheden var dobbelt så stor i Danmark, måske tre gange så stor, hvis man er rigtig negativ. Men 18 gange, ahh.. det lyder for ringe til at være sandt. Det tog ca. 5 min. læsning i baggrundsrapporten for at finde ud af, at noget var helt galt med de svenske tal. Sverige har ca. det samme antal selvmord i forhold til indbyggerantallet som Danmark og så skulle der kun være 31 selvmord i Sverige begået af psykiatriske patienter (ud af ca. 1100 selvmord). Når man kigger på de andre tabeller med selvmord inden for de forskellige sygdomsgrupper, er der ingen forskel mellem Danmark og Sverige af betydning. Det skal i øvrigt bemærkes, at antal fagpersoner ansat i psykiatrien er højere i Danmark end i Sverige i forhold til indbyggerantallet.

Når noget er for godt til at være sandt, er det det sjældent. Det samme gælder, når noget er for dårligt at til være sandt. Man bliver ofte bedt om at udtale sig på et ufuldstændigt grundlag, men en gang imellem kan det godt betale sig at tjekke fakta. Journalisten havde åbenlyst ikke gjort det.

En EPJ til et sundhedsvæsen i verdensklasse

Der er fortsat gråzoner mellem sektorerne i det danske sundhedsvæsen, på trods af at der de seneste år er blevet arbejdet målrettet mod et bedre samarbejde mellem de forskellige sektorer. Det er en af hovedpointerne i artiklen ”Vejen til et sundhedsvæsen i verdensklasse”, der blev bragt på Berlingske på nettet i juli måned (http://www.b.dk/kronikker/vejen-til-et-sundhedsvaesen-i-verdensklasse). Artiklen er forfattet af formændende for Sundhedskartellet, Overlægeforeningen, Yngre Læger, FOA og HK/Kommunal. Indlægsgiverne baserer deres synspunkter på organisationernes 8-punktsplan.

Som kundechef i Koncern IT, Region Hovedstaden, dukker der et spørgsmål op i mit hoved: Hvordan kan vi allerbedst understøtte et sundhedsvæsen i verdensklasse – eller hvordan bør en elektronisk patientjournal (EPJ) til et sundhedsvæsen i verdensklasse egentlig se ud?

En af pointerne i 8-punktsplanen er at skabe sammenhæng mellem sektorerne. Det er et område, man allerede nu bruger mange ressourcer på – og det synes jeg er helt reelt. For i langt de fleste patientforløb er der oftere brug for at udveksle informationer mellem regionens hospitaler og patientens praktiserende læge og kommune, end der er brug for at udveksle informationer mellem hospitaler i to forskellige regioner. Spørgsmålet er derfor, om det ikke er på tide at overveje muligheden for en EPJ, som kan anvendes af klinikerne på hospitalet, de praktiserende læger, hjemmesygeplejersker – ja i princippet alle, der bidrager i patientforløbet – herunder også patienten selv.

I dag arbejder vi på at udvikle og implementere fælles medicinkort, standardiserede meddelelser mellem praktiserende læger, kommuner og hospitaler og tværsektorielle it-løsninger til at understøtte behandlingen af kroniske sygdomme. Ofte skaber disse initiativer endnu flere dokumentationsopgaver for den enkelte kliniker, der for eksempel skal afsende et tidstro advis om udskrivelse af en patient, opdatere medicinkortet, skrive en epikrise eller udfylde en genoptræningsplan. Hver eneste gang en ny meddelelse mellem sektorerne aftales, skal der alene i min region udvikles en ny funktionalitet i regionens EPJ, i kommunernes ca. fem EPJ’er og i et tilsvarende antal EPJ’er hos de praktiserende læger.

Der er stadig lang vej til det fulde overblik over patientforløb på tværs af sektorerne – og det rejser spørgsmålet, om vi fortsat skal binde sektorerne sammen ved at udvikle nye tværsektorielle meddelelser og it-systemer – eller om de tre sektorer i stedet bør anvende en og samme EPJ?

Man kunne frygte et stort og komplekst it-udviklingsprojekt. Men sagen er den, at disse store EPJ-systemer allerede eksisterer – eksempelvis hos Veteran Affairs og Kaiser Permanente, der allerede har implementeret en EPJ til alle sundhedsaktører og som nu høster gevinsterne – blandt andet i form af et helt unikt datagrundlag for den kliniske kvalitetsudvikling.

Så der findes rent faktisk tværsektorielle EPJ-systemer, men er vi klar til at gå på tværs af sektorerne i it-understøttelsen af et sundhedsvæsen i verdensklasse?

Svar til Lisbeth Nielsen

Kære Lisbeth

Magt er en mærkelig ting. Det er ikke sådan i dag, at man kan diktere folk til at gøre bestemte ting. Det kræver vedvarende arbejde at ændre arbejdsgangene til mere hensigtsmæssige procedurer på hospitalerne.
Jeg synes, det er en rigtig god idé at man skulle inddrage patienterne i sådanne konferencer, hvis det overhovedet er muligt.

Mange hilsner
Torben Mogensen

PS. Sommervejret var ikke noget at skrive hjem om, så jeg håber, efteråret bliver bedre.

Kune vi bare få 'skidtet til at virke'

Kommentar til Jens Øjvinds indlæg Jens Øjvind havde et indlæg den 14. juli. Jeg har forgæves forsøgt at skrive en kommentar, men 'skidtet virker ikke'. Så jeg har valgt at skrive det som indlæg i stedet.Jeg er enig i dine betragtninger omkring udviklingerne i DK: flere ældre patienter med sygdomme, der i højere grad kan behandles. Patienter, som i højere grad får informationer fra digitale (og sociale) medier, og patienter, som i langt højere grad ønsker at være aktive omkring deres sundhed og sugdomstilstande. I og for sig er vi alle patienter eller pårørende på et eller andet tidspunkt, og det er sikkert også derfor at vores sundhedsvæsen og dets ve og vel, ligger os så meget på sinde. Min pointe omkring vores sundhedsvæsen er at vi bør holde så meget bevarelse af sundhed og behandling af sygdom så tæt på borgeren som muligt: dvs hos praktiserende læge og i kommunerne. Så lidt som muligt skal ind omkring de dyre (og farlige) sygehuse. Det kræver at vi får placeret patienterne det rette sted i behandlingen med det samme (= stratificering). Det kræver information til patienterne, og det kræver deres aktive medspil. Dokumentation, viden og medinddragelse bliver nøgleordene fremover, og dér får informationsteknologien sin store chance. Kan vi få 'skidtet til at virke', er jeg sikker på vi vil se en revolution på det område, og rigtigt mange gode løsninger.Venlig hilsen, Arne Poulstrup, Center for Kvalitet, RSD

Er der behov for at tilrette sundhedsvæsenets styringsmodel?

- indlæg fra en borger

Velfærdsstatens fantastisk gode tilbud til alle borgere og gæster i vores land har indbyggede konflikter, der skaber overskrifter om utilfredsstillende service og på samme tid stressede læger og sygeplejersker.

Hver gang en borger bruger lægers og hospitalers tid på mindre betydende symptomer og problemstillinger går tiden fra helbredelse af borgere med alvorligere sygdomme. Samtidig øges efterspørgslen efter service pga. den aldrende befolkning og de stadige flere muligheder, der er for at helbrede alvorlige syge.

Sundhedsvæsenet skal tage alle henvendelser alvorligt, og borgerne er sat i udsigt, at de serviceres med maksimerede ventetider.

Spørgsmål: Nærmer vi os amerikanske tilstande med juridiske risici for læger således, at de i stigende grad må benytte sig af defensiv medicin (grundigere undersøgelser, fordeling af ansvaret imellem flere), hvilket vil øge presset på den i forvejen knappe kapacitet, og vil den nødvendige kapacitetsudjævning imellem behandlingsafsnit over tid betyde at undersøgelser, der ikke har akut karakter, udsættes til ugunst for borgere, der har belastende symptomer på alvorlige sygdomme.

Det må for lægerne være utilfredsstillende ikke med rettidig omhu kunne betjene borgere i forhold til deres reelle behov. Det er tilsyneladende fysisk og psykisk belastende og må give sig udslag i utryghed ved et job, der ellers er et kald og meget meningsfuldt. Således er jeg bekendt med, at det er undersøgt, at antallet af læger, der ønsker at pensionere sig tidligt, er stigende.

Det er ganske overraskende, at sundhedsvæsenet efter de fleste borgeres opfattelse alligevel fungerer godt . Men hvor længe holder det? Kan vi hjælpe?

Som borgere kan vi vælge at lukke øjnene og overlade beslutningerne til vores politikere og sundhedsvæsenets ledelser; men vi kan også deltage aktivt i at lette og forbedre forholdene.

Ingen forandringer uden kommunikation, involvering og rammer!

De sociale mediers fremmarch er en ny og effektiv mulighed for sundhedsvæsenet til at nå ud til borgerne ved
- at formidle viden om hvordan borgere selv kan afhjælpe mindre alvorlige lidelser,
- at forebygge sygelighed igennem digital dialog imellem borgere og læger om tolkning af symptomer og
- at kommunikere vigtige budskaber vedr. eventuelle epidemier og andre aktuelle sundhedstruende problemstillinger (ensomhed, fedme, alkohol etc.).

Rammevilkårene for sundhedsvæsenet kan forbedres ved
- løbende information via internettet om aktuelle forventninger til serviceniveau på typer af sygdomme og behandlinger,
- gebyr på første lægebesøg i en behandling (ex. 125 kr.) med henblik på at få borgere til at tænke efter om de reelt har behov for hjælp før de møder op hos den praktiserende læge eller vagtlægen og
- forøget tillid til og uddelegering af ansvar for visitering til den praktiserende læge med henblik på at aflaste de specialiserede centre.

Handler det ikke om, at finde en bedre balance ved bl.a. at give ansvaret for egen sundhed tilbage til borgerne og overordnet sætte filtre op for den ”ubegrænsede” efterspørgsel.

Normadepatienter

Så er den danske sommer kommet. Det regner og regner. Men det skal nu ikke få humøret til at dale. Derimod giver det anledning til at reflekterer over dagligaens glæder og sorger.
Vi har et godt sundhedsvæsen, men alligevel går det ofte galt for patienterne fordi de havner i en limbo mellem forskellige læger og specialer. Jeg behandlede i sidste uge en patient som havde uforklarlige symptomer. Jeg skulle lægge en såkaldt blood-patch som følge at hoved pine efter en rygmarvsprøve. Patients symptomer bevirkede, at mange specialer havde tilset patienten, men ingen havde overbevisende forklaringer på symptomerne. Det betød at speciale efter speciale opgav. Det der var kendetegnet for forløbet var, at man på intet tidspunkt havde sat sig sammen og diskuteret hvad man kunne gøre for patienten. Derfor var det nærmest et nomadeforløb fra læge til læge uden koordination. Nu er dette ikke et enkeltstående eksempel. Jeg har set utallige forløb hvor man har kommunikeret til hinanden via journalen, uden i virkeligheden at komme løsninger nærmere. Ofte afsluttes et notat med, at patienten ikke tilhører mit speciale. Men kan man nu være sikker på det? Hvorfor er vi ikke bedre til at sættes os sammen og finde løsninger. Er vi blevet så bange for at holde fælles konferencer? Eller tror vi det er spild at tid? Eller skyder vi det ind under manglende tid?
Vi har gode erfaringer med de multidisciplinære team konferencer i forbindelse med kræftpakkerne. Skal vi ikke få det indført for andre patienter med kompleks problemstillinger.
Vi kan så udvikle nye former med telekommunikation så eksperter fra andre hospitaler kan bidrage.
Det vil blive både sjovere at være læge, mere intellektuelt udfordrende og ikke mindst bedre for patienterne.

Forsat god sommer, mens vi venter på solen.
Torben

Når det sidder i væggene

Det sidder i væggene. Sådan lød forklaringen i Stavanger – dengang jeg endnu var aktiv obstetriker – på, hvorfor man var i stand til på en og samme tid at have en lav kejsersnitfrekvens, få komplikationer og tilfredse fødende.

Netop en sådan altomfavnende og gennemgribende sikkerhedskultur oplevede jeg for nylig under et besøg på Cincinnati børnehospital i Ohio. Ingen små bemærkninger som: hvor der handles, der spildes; at patienten alligevel var for syg til at klare det; at der blev mere og mere at lave; at det ikke var muligt at gøre alt mv.

Startsiden på hospitalets pc'er viser dagligt, hvor mange dage siden det er, at en alvorlig utilsigtet hændelse har fundet sted. Målet er helt at udrydde disse, og resultatet er inden for rækkevidde.

Hvad havde de så gjort for at opnå det resultat?

Først og fremmest har både den administrative og den faglige ledelse sammen med bestyrelsen sat sig denne ambition, og de er helt enige om at stå last og brast om den samt at være helt åbne, hvad angår succeser og fiaskoer. Men selve målet er ufravigeligt. Herefter har de i samarbejde med det faglige miljø sat en lang række initiativer i gang, der i dag stadig bliver forfinet. Lad mig nævne nogle af dem:

- Daglige sikkerhedsbriefinger, der har til formål at identificere børn, for hvem der kan opstå kritiske situationer. På den måde træner man både frontlinjemedarbejderne og organisationens situationelle awareness og evnen til at komme problemer i forkøbet.

- Gennemgribende analyser og efterfølgende simulationer af situationer af alvorlige eller potentielt alvorlige utilsigtede hændelser.

- Etablering af et "black box system" i skadestuen/den akutte modtageafdeling i form af videooptagelser af modtagelser af svært dårlige børn. Optagelserne bliver opbevaret i 60 dage og herefter slettet, med mindre der opstår en utilsigtet hændelse. I de tilfælde bliver videoen gennemgået, og situationen simuleret, indtil man har et system eller en arbejdsgang, der eliminerer risici. Systemet står for at blive udbredt til større områder af hospitalet.

- Systematisk inddragelse af børn og deres forældre i beslutninger om behandling udredning mv. Til det er der udviklet forskellige beslutningsværktøjer.

Alle væsentlige elementer i forbedringsarbejdet bliver monitoreret ved brug af kontroldiagrammer. En vision uden monitorering på hårde data opfatter man som noget, der har med tro, håb og religion at gøre.

Derudover er der hos alle – lige fra den administrerende direktør og bestyrelsesformanden til sygeplejersker og læger – en åbenlys stolthed over at være en del af et af verdens førende børnehospitaler. I byen er der den samme stolthed over at huse hospitalet. Det kommer bl.a. til udtryk i det tætte samarbejde, der er mellem flere af byens store virksomheder om at dele erfaringer med at styrke kvalitet, sikkerhed, innovation og flow.

Man siger, at ”culture eats strategy for lunch”. Omvendt kan vi konstatere, at når sikkerhed som øverste prioritet først sidder i væggene, giver det misundelsesværdigt gode resultater.

Sundhed som en service

Patient empowerment var et af forårets helt hotte temaer og det var også overskriften på dette års internationale World of Health It (WOHIT) konference i Budapest. Fokus har flyttet sig fra at have patienten i centrum til nu at se patienten som en aktiv medspiller i sit eget patientforløb. Fordelene er blandt andet, at patienten nu selv har mulighed for at foretage målinger og tests og på den måde får et helt andet engagement i eget behandlingsforløb. Og samtidigt kan sundhedsvæsenet bruge patienten som en ressource til at udføre udvalgte aktiviteter.

Patient empowerment bliver stadigt mere og mere aktuelt, fordi en lang række patienter hjemmevant går på nettet og får større viden om sin sygdom på forskellige websites og e-journalen. På den måde bliver patienterne i højere grad aktive medspillere – som velforberedte og velinformerede patienter, der i højere grad ser sundhed som en service, som kan tilpasses deres hverdag. Brugerne vil gerne have et fleksibelt sundhedssystem med mulighed for online booking, sms-påmindelser m.m.

Så på den ene side bliver patienter og borgere en aktiv ressource, som kan hjælpe sundhedssektoren med at løfte den stigende efterspørgsel – og på den anden side vil patienter og borgere efterspørge en langt mere fleksibel og serviceorienteret sundhedssektor, end den vi ser i dag.

Hvordan kan vi omsætte ideen om patient empowerment til praksis – og imødekomme den nye patienttype, der vil have service og er mere velinformeret? Jeg mener ikke overraskende, at it kan være nøglen til at realisere ideen om patient empowerment.

Regionerne har hen over foråret udarbejdet en strategi for it-understøttelse af patient empowerment og i denne foreslås det blandt andet at etablere
- en fælles værktøjskasse, så vi ikke alle skal starte forfra i realiseringen af strategiens principper for patient empowerment
- et rum for dialogen mellem sundhedsvæsenet, patienter og pårørende.

Initiativer som at udbygge e-journalen med yderligere informationer og skabe en sundhedsjournal til både borgere og klinikere er et andet eksempel på, hvordan fælles viden om behandlingsforløbet kan fremme dialogen mellem patient og kliniker.

En af hovedpointerne på WOHIT-konferencen er, at ideen om patient empowerment også kommer til at stille krav til, hvordan vi bygger fremtidens kliniske it-systemer, så disse i højere grad er strukturerede omkring patientforløb i stedet for at være isolerede kliniske arbejdsgange. Grænserne mellem patientadministrativ-, notat-, booking- og medicinmoduler flyder mere og mere sammen og udfordringerne med at integrere moduler fra forskellige leverandører bliver tilsvarende større. Internationale undersøgelser viser, at der både opnås en mere avanceret it-understøttelse af det kliniske arbejde og en større brugertilfredshed, når de centrale EPJ moduler kommer fra en og samme leverandør.

Danmark kan lære meget af det her, og fremadrettet bør vi samle vores EPJ mere – og genoverveje den flerleverandør strategi som siden årtusindeskiftet har været den mest fremherskende. Ikke alle moduler behøver nødvendigvis at komme fra den samme leverandør, men vi kan med fordel blive lidt skarpere på, hvilke moduler, det er mest hensigtsmæssigt at anskaffe fra én og samme leverandør, så klinikerne kan få en mere avanceret it-undersøttelse og overblik over patientens journal – et must for en professionel dialog med fremtidens empowered patienter. Tendensen med at anskaffe kernemodulerne fra en og samme leverandør ser vi allerede i de EPJ-anskaffelser, der gennem de senere år har fundet sted i Region Syd, Region Nord og Region Midt og som vi i Region Hovedstaden kan lære af.

Dut, dut, dut, dut.........

Hvad har teleselskaber og hospitalsambulatorier tilfælles? Det fandt jeg ud af for nylig, da jeg dels skulle opsige min søns mobilabonnement hos en udbyder og i de samme dage, på vegne af min far, skulle have fat i et ambulatorium, hvor han for tiden er i behandling. Svaret er det simple: Det er umuligt at komme igennem på telefonen, både hos mobiltelefonselskabet og hos ambulatoriet!

Det er ufatteligt frustrerende forgæves at forsøge at ringe på et nummer, der igen, igen, igen og igen dutter optaget. Tankerne går fra hvorvidt det er ens egen telefon, der ikke duer, og man prøver lige for en sikkerheds skyld et andet nummer, til, at det må være forkert nummer, der er opgivet både på afdelingens hjemmeside og på det udleverede mødekort, og ender med den ultimative følelse af, at man er så lille og ubetydelig, og der er langt vigtigere ting i afdelingen, end at tage en telefon fra en fuldstændig ligegyldig pårørende.

Dertil er det jo heller ikke hver dag, at det er muligt at finde et par timer indenfor ambulatoriets telefontid, hvor man med 5-10 minutters mellemrum kan forsøge at komme igennem. Det bliver ikke mindre absurd af, at det nogle steder er samme telefonnummer, som patienter bliver bedt om at bruge, hvis de vil melde afbud. Så kan hospitalet fortsat højlydt både beklage og undre sig over, at der er patienter, der udebliver fra en aftalt tid.

Det, der umiddelbart syner som en lille ting for et ambulatorium, er stort for patienten. I min fars tilfælde handlede det om, at han skulle have sin anden serie cytostatika, men ikke havde fået tider til det, og det var ved at være mere end godt var over de tre uger, der skal gå mellem hver behandling. På den ene side var han helt tryg ved, at hospitalet nok skulle sørge for, at han fik behandling i tide. På den anden side var han helt handlingslammet, turde ikke bevæge sig væk fra hjemmet og ikke planlægge sommerhusbesøg, besøg hos familie eller venner. For hvad nu hvis der blev ringet, kom et brev, en mail eller en sms? Han kørte sågar ud til ambulatoriet for at spørge, hvornår de mon sendte tiderne, ligesom jeg forsøgte mig med en mail, begge dele desværre uden resultat.

Min redning i forhold til ambulatoriet var, at jeg kom i tanker om et trick, jeg havde læst i en kriminalroman. Det går ud på, at man prøver numrene, der ligger lige op til det opgivne nummer. Hvis det f.eks. ender på 00, så prøver man 01 eller 02. Det virkede i mit tilfælde, jeg røg lige ind på oversygeplejerskens linje, og selvom jeg var klar med undskyldninger og beklagelser over at forstyrre, var det ganske overflødigt. I stedet gjorde hun det, jeg havde håbet på – nemlig forsøgte at finde ud af, hvad der var gået galt og hvorfor, for at rette det. Så hvem ved, måske betyder det, at patienttelefonen fremover vil blive den telefon, der tages allerede efter første ring. Sundhedsvæsenet er jo trods alt til for patienterne.

Feedback postkort fra patienter og pårørende

”Feedback postkortene giver afdelingen værdifuld viden, som kan
bruges i kvalitetsudviklingen. Det koster noget tid at arbejde med
kortene, men udbyttet står mål med ressourceindsatsen, og
personalet får en særlig faglig og personlig ballast, hvilket også
skaber arbejdsglæde.”
 
Sådan sagde Christian Jørgensen i 2010, da han var oversygeplejerske på Kolding Sygehus. Her havde organkirurgisk afdeling gjort erfaringer med at give alle patienter et forhåndsadresseret postkort, som opfordrede dem til at skrive hvad de havde på hjerte til afdelingen. 
 
Postkort er en simpel metode for sundhedspersonale til at "få fingeren på pulsen" med hvad patienter og pårørende oplever. Det er en ressourceeffektiv måde at lave patientinddragelse, og det modvirker den "hjemmeblindhed" som nemt opstår i egen organisation. Både i Kolding, på Psykiatrisk Center Ballerup og på Rigshospitalets Neurocenter har postkort fra patienterne vist sig værdifulde som input til kvalitetsudvikling. Jævnligt påpeger patienterne forhold, som har betydning for patientsikkerheden, men også kommunikation, samarbejde med og mellem personalet, fysiske rammer og ventetider optager patienterne.
 
På Patientsikkerhedskonferencen i går blev et gennemtestet nyt design for dette værktøj præsenteret af Dansk Selskab for Patientsikkerhed. Man kan downloade trykklare postkort og en introduktion til metoden her:: http://www.sikkerpatient.dk/professionelle/materialer/redskaber/feedback-postkort.aspx
 
Kommentarer (feedback!) modtages gerne i kommentarfeltet på denne blog.
 
P.S. Et tip: billigste sted at få trykt kortene til eget brug er på http://www.print24.dk/. Vælg A5 størrelse, 280 g/m2 kromokarton med mat bagside. Husk at sætte afdelingens egen adresse ind før I får det trykt!

Alle taler om og ønsker vækst, men hvad taler vi i praksis om?

Vækst handler om flere arbejdspladser i det private erhvervsliv og dermed lavere overførselsomkostninger. Vækst i det private rum er vækst i omsætning, markedsandel, bedre effektivitet og bundlinje - og samlet set et større bidrag til velfærdskassen. På de offentlige arbejdspladser handler det om at yde mere for mindre.

Løsningerne bygger på øget arbejdstid, mere output pr. time, større fleksibilitet, skiftehold, flere i arbejde og færre på overførselsindkomster og alt i alt større risiko for den enkelte for ikke at slå til. Løsningerne udspringer fra industrisamfundets ledelses og styringsmodeller.

Der er imidlertid bred enighed om at vi lever i et vidensamfund. Derfor bruger vi rigtigt mange penge på at uddanne os alle til at være dygtigere individer, når vi kommer på arbejdsmarkedet og for at efteruddanne os til fleksible dygtige medarbejdere med certifikater på vores viden. Er det vejen til vækst?

MÅSKE og delvis, - der er langt fra viden til effekt, og viden er meget mere end det vi lærer i skoler og på kurser. Når viden bringes i kontakt med praksis og der er vilje til læring og forandring så - JA.

Når vi anerkender og oplever, at viden er et organisatorisk aktiv, så vil vi samtidig få øje på værdien af den særlige viden, der er indlejret i virksomhederne - den tavse viden, som er guld værd og som differentierer den ene organisation fra den anden.

Lad os vende organisationerne på hovedet og lade medarbejderne få højt til loftet, supplere dem med en transportvej for viden og gøre os dygtige til at udføre nyttige forandringer.

Indsigten i hvad der i praksis virker godt eller skidt, er hos dem, der leverer. Det er dem, der registrere og derigennem skaber de indsigt hos stabe og ledere, der står for beslutninger og forandringer, - men meget går tabt i den proces.

Ved at åbne op for dialog i teams og i praksisfællesskaber under et fælles mantra om at finde nye bedre veje og om løbende at blive bedre kan enhver organisation blive sin egen guldmine af gode løsninger og kreative sjæle.

I mange forandringsprogrammer, som jeg i tiden løb har haft ansvar for, er der det fælles træk, at guldet ligger for næsen af én selv, og at det kan samles op ved respekt, lytten, dialog og omsætning til ny bedre handling.

”Det handler om at lede med opmærksomheden rettet mod værdien af viden”.

Videnledelse / Knowledge Management / Videnspredning er et koncept, der indeholder modeller for forretningsudvikling igennem videndeling; - gap-analyse på læringskulturen, processer, værktøjer, uddannelser og ledelsesmodeller lige til at tage ned fra hylden og implementere i egen organisation. En langsigtet, frugtbar og inspirerende udvikling.

I sundhedsvæsenet har I har gode historier fra jeres hverdag, hvor dét, at blive bedre sammen med andre, har givet gode resultater og ny energi. Kan de fortælles her?

Stop korstog mod cancerscreening

Af Dorte Gyrd-Hansen og Jes Søgaard

Den medicinske historie er fyldt med forfærdelige historier om, hvordan ny indsigt fra nogle læger har måttet vente mange år på at komme patienterne til gavn, fordi andre læger var konservative eller decideret – i bakspejlet – ubegavede. At der skulle gå år inden Ignaz Philipp Semmelweiss’ (1818-65) observation om smitteoverførsel og løsningen med klorkalkvands-vaskninger, betød døden for tusinder af fødende kvinder. Også danske professorer havde kun hån tilovers for Semmelweiss. Så kan man måske bedre forstå, at det tog så mange år førend William Harveys (1578-1657) teorier om blodets kredsløb blev forstået og anerkendte. Det var mere abstrakt … og 250 år tidligere.

Lige så alvorligt og lige så uforståeligt er det, når nogle få læger vedvarende kører korstog mod nye indsigter og interventioner årtier efter at alle andre har anerkendt dem. Speciallæge i Almen medicin John Brodersen (JB) har i mange år kørt sit eget korstog mod forebyggelse og ikke mindst screening, som efterhånden kan minde lidt om de Cervantes berømte romanfigur. JB forstår tilsyneladende ikke, at der er en stigende bevidsthed om sygdom og sygdomsårsager i den danske befolkning (blandt andet fordi Danmark ikke er en øde ø) og en dertil knyttet utryghed. Denne bevidsthed skaber sammen med faglig indsigt om forebyggende medicin og tidlig opsporing en efterspørgsel efter teknologier, der kan mindske (ikke eradikere) risiko for sygdom og sygdomsudvikling. Forebyggelse og tidlig sygdomsopsporing er her for at blive, uanset om JB vil det eller ej og det prøver vi som en slags væbnere at fortælle ham.

I forgangne uge var JB i Altinget Sundhed med advarsler mod mammografiscreeninger til danske politikere og kvinder. ”De gavner meget få, har betydelige utilsigtede konsekvenser og er meget dyre. Trods dens lille effekt, opfatter kvinder det som tryghedsskabende, men de giver langt mere usikkerhed, og jeg mener ikke, at forebyggelse skal skade de raske” citeres JB for at sige, og han fortsætter. ”Både fra min egen forskning og den internationale ved jeg, at ulemperne har store psykiske og sociale konsekvenser, som for eksempel søvnforstyrrelser, langvarig bekymring og overdreven egenundersøgelse af brysterne.”

Der henvises til et videnskabeligt arbejde forfattet af JB og publiceret i Scandinavian Journal of Public Health. 759 kvinder (ud af 1000) har returneret et spørgeskema om deres utryghed og ængstelse i forbindelse med brystkræft; halvdelen kommer fra områder i Danmark, hvor man ikke har tilbudt mammografiscreening og den anden halvdel har. Utrygheden og ængstelse er mindre i områder med screeningstilbud. Det kunne man vel egentlig fortolke som et positivt udfald af screening. Men JB og de to medforfattere synes at have besluttet sig for at den lavere grad af ængstelse i de områder, hvor screening finder sted nødvendigvis må fortolkes som noget negativt. Da forfatterne ikke har spurgt ind til de nærmere årsager til eller mekanismer bag utrygheden kan de ikke fra undersøgelsen sige noget herom. Skulle man tro! Men de spekulerer i en for et videnskabeligt tidsskrift forbavsende høj grad. Forfatterne fremhæver, at den øgede tryghed må skyldes en blind tro på medicinsk screeningteknologi fremmanet af myndighedernes alt for optimistiske og tendentiøse lancering af screening. Myndigheder bruger frygtvåbnet, som ifølge JB er et velkendt instrument til at kontrollere menneskelig adfærd. ”The present study confirms this tendency” skriver forfatterne helt spekulativt og med egne inferensstandarder. Medierne bidrager til det store folkebedrag ved at skrive: Screening redder liv, hvilket jf. JB er noget sludder, for kvinderne vil jo på et tidspunkt dø af noget andet! Det ved kvinderne jo nok godt selv. I det hele taget har forfatterne ikke megen tro på kvindernes intelligens, vurderinger, og ønsker. Kunne det måske være, at kvinderne godt ved at screeningsprogrammet ikke er perfekt, men at de alligevel vurderer, at nogen effekt er bedre end ingen effekt?

For selvfølgelig er der knyttet både fordele og ulemper til mammografiscreening og al anden screening, ja vel nærmest al medicinsk aktivitet. Og også økonomiske omkostninger. Om mammografiscreening er ’meget dyr’ kan være en skønssag. Vi har undersøgt det, og i forhold til vundne leveår er mammografiscreening ikke specielt dyr og betydeligt billigere i forhold til megen kræftbehandling – og her er også afledte screeningomkostninger medtaget. Det kan være særdeles vanskeligt at afveje fordele og ulemper, men den slags spekulativ forskning, som JB står for ovenstående, giver ikke megen indsigt. Afvejninger af fordele og ulemper bør desuden være baseret på befolkningens ønsker og præferencer og ikke JBs personlige vurderinger.

Vi prøvede for nogle år siden at estimere danske kvinders afvejninger mellem forventede benefits og forventede risici (Health Econ. 10: 2001). Vores forskning er bestemt ikke fejlfri, men den synes at afkræfte JBs præmisser. Vi gav netop kvinderne megen af den information som JB fremhæver, inklusiv information om testens manglende sensitivitet og specificitet og de deraf afledte unødvendige diagnostiske undersøgelser. Kvinderne erkender både risici og benefits, de tillægger psykiske ulemper og risici forbundet med ’falsk positiv’ udfald en negativ værdi, men samlet set synes de i vores studie at tillægge forventede benefits en større værdi end forventede risici og psykiske ulemper.

Vi går selvfølgelig ind for ytringsfrihed, men læger og andre fagprofessionelle bør påtage sig et stort ansvar, når de udtaler sig til offentligheden og til politikere. Det burde kræve særdeles stærke data at gøre det. Det har JB ikke, men det ved offentligheden jo ikke. Vi kan bruge samme argumenter mod JB, som han bruger om sundhedsmyndighederne. Vi kan konstatere, at Danmark, i forhold til mange andre lande, er bagud med kræftscreening, at vi har høj kræftdødelighed og lav relativ overlevelse blandt andet fordi sygdommen diagnosticeres senere i Danmark. Vi kan konstatere, at de bedste private health plans i USA med de bedste sundhedsstatistikker som en selvfølge sætter screening på interventionssprogrammet, når der foreligger belæg herfor. De lytter ikke til en John Brodersen. Det skal vi heller ikke gøre.

Kaiser Permanente: Halvtomme venteværelser og en EPJ, der kan det hele

Fra sygeplejerske til klinisk case manager
Hvad kan det danske sundhedsvæsen lære af Kaiser Permanente, spørger Frølich, Diderichsen, Krasnik, Schiøtz, Strandberg-Larsen og Søgaard i et blogindlæg fra 7. marts, hvor de fortæller om alle de ting, som Kaiser Permanente er gode til – og som vi bør tage ved lære af. Og de spørger igen i Danmarks Radio i morgenfladen den 20. marts – eller journalisten spørger på deres vegne.

Vi kan lære en hel del. Og det vil jeg gerne uddybe lidt – baseret på mine egne oplevelser med Kaiser Permanentes HealthConnect, som jeg oplevede på nært hold under en studietur til USA i februar måned.

Helt overordnet har Kaiser Permanente i den grad organiseret deres sundhedsorganisation. De har løbende arbejdet meget med kvalitetsudvikling, og det skinner igennem på flere niveauer. Besøg i ambulatorier, sengeafdelinger og akut-modtagelse gav et indtryk af en organisation, der hele vejen igennem var meget tjekket: der var skinnende rent, ingen senge eller apparater på gangene, masser af nyt it-udstyr og halvtomme venteværelser.

Samtidig er Kaiser Permanente god til hele tiden at it-understøtte deres patientforløb, så de bliver sammenhængende. Alle – både praktiserende læger, hjemmepleje og hospitalspersonale – benytter sig nemlig af den samme elektroniske patientjournal, kaldet HealthConnect. Den har tidligere været omtalt som ”EPJ’en, der kan det hele”. Men EPJ’en kan ikke holdes adskilt fra resten af arbejdsgangen. Det er en dynamisk proces, som Kaiser Permanente holder i gang ved at hele tiden at procesoptimere og kvalitetsudvikle sig selv.

Klinikerne er for eksempel blevet omfordelt, så langt flere klinikere i dag arbejder i lægekonsultationer, ambulatorier og akutmodtagelsen og resultatet heraf er et langt bedre flow. Der er også blevet introduceret en ny rolle for sygeplejersker – en klinisk case manager – som holder styr på patientforløbet, fra første besøg hos den praktiserende læge til behandlingen er afsluttet. Han eller hun er med til at sikre, at patientforløbet hele tiden bliver gennemført efter de aftalte kvalitetsstandarder. Det betyder også, at Kaiser Permanente har alle informationer samlet et sted – fra patientens allerførste henvendelse hos egen læge til afslutningen af behandlingsforløbet.

Muligheden for at skabe et sammenhængende patientforløb skyldes i høj grad, at både praktiserende læger, hjemmeplejen og hospitalspersonalet alle har den samme arbejdsgiver, og derfor anvender de alle den samme elektroniske patientjournal. Som Kaiser Permanente også selv fremhæver, er det netop også denne deling af informationer mellem sundhedsfaglige aktører, der gør det muligt at måle, overvåge og udvikle kvaliteten i de enkelte patientforløb.

Kaiser Permanente er langt bedre til at bruge de mange data, der ligger i de kliniske applikationer, end vi er i Danmark. HealthConnect dækker organisatorisk og it-mæssigt hele patientforløbet fra det allerførste besøg hos den praktiserende læge til behandlingen er afsluttet. Det giver mange spændende muligheder for løbende at monitorere og optimere patientforløbene. I Danmark har en del af debatten omkring elektroniske patientjournaler været fokuseret på hospitalssektorens muligheder for at dele data, og jeg tror, at vi ved at skele til EPJ-løsninger i udlandet som hos eksempelvis Kaiser Permanente, kan lære rigtig meget om, hvordan vi får skabt en god løsning for ikke bare alle regioner, men for alle sundhedsaktører her i Danmark.